老年肺炎(yan)(yan)常與腦血(xue)管病(bing)(bing)、心血(xue)管病(bing)(bing)、糖尿病(bing)(bing)或其他(ta)疾病(bing)(bing)并存(cun),這些(xie)疾病(bing)(bing)又很重,故常常使肺炎(yan)(yan)癥狀被掩蓋,而不(bu)易被發現。老年肺炎(yan)(yan)發病(bing)(bing)率(lv)高,老年肺炎(yan)(yan)一(yi)年四(si)季(ji)均可發病(bing)(bing),但以冬季(ji)更多(duo)。
(1)感染(ran)性老年(nian)人肺(fei)炎
如(ru)細菌、病毒、肺(fei)炎(yan)支原體、衣原體、真菌及(ji)寄生蟲等。
由(you)于老年(nian)人(ren)(ren)在不同(tong)環境(jing)中發生(sheng)的肺(fei)炎(yan)(yan)(yan),其病(bing)原(yuan)體可有差異。社區獲得(de)性肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)(community acquired pneumonia CAP)主要病(bing)原(yuan)體為(wei)肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)鏈球(qiu)(qiu)菌(jun)(jun)(jun),其次(ci)是嗜血流感(gan)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)、克雷(lei)(lei)伯肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)、肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)支原(yuan)體、衣(yi)原(yuan)體和病(bing)毒。醫院內(nei)獲得(de)性肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)(hospital acquiredpneumonia HAP)則(ze)以革蘭(lan)陰性桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)為(wei)主(約占70%),其中以銅綠很(hen)單(dan)胞菌(jun)(jun)(jun)、克雷(lei)(lei)伯肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)、腸桿(gan)菌(jun)(jun)(jun)等最(zui)常見,其次(ci)是金黃色葡萄球(qiu)(qiu)菌(jun)(jun)(jun)、厭氧菌(jun)(jun)(jun)、真菌(jun)(jun)(jun),而且常是混合(he)感(gan)染(ran)。近年(nian)來(lai)L型(xing)菌(jun)(jun)(jun)在老年(nian)人(ren)(ren)肺(fei)炎(yan)(yan)(yan)中亦(yi)受重視,有人(ren)(ren)認為(wei)它是療(liao)效差(耐藥(yao))、病(bing)程遷(qian)延(yan)和復發的原(yuan)因之一。
(2)非感(gan)染(ran)性老年(nian)人肺炎
如(ru)射線、毒氣及(ji)化學藥品。
(1)老年(nian)人肺炎表現
臨床表現不典型,如起病隱匿,常無咳嗽、咳痰、發熱、胸痛等癥狀。老(lao)年(nian)人基礎(chu)體(ti)(ti)溫較低(di),對感(gan)染(ran)的(de)發(fa)熱(re)反應能力較差。即使是肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)鏈球菌(jun)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)也很少有(you)(you)典型(xing)的(de)寒戰(zhan)、高(gao)熱(re)、鐵(tie)銹色(se)(se)痰和大片(pian)肺(fei)(fei)實(shi)變(bian)體(ti)(ti)征。有(you)(you)文獻報(bao)道老(lao)年(nian)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan),存(cun)活者(zhe)(zhe)只(zhi)有(you)(you)28%,非存(cun)活者(zhe)(zhe)僅13%病程中(zhong)有(you)(you)發(fa)熱(re)。老(lao)年(nian)人咳嗽無(wu)力,痰多(duo)為白色(se)(se)或(huo)(huo)黃色(se)(se)膿性,易與慢性支(zhi)氣(qi)(qi)管炎(yan)(yan)和上(shang)呼(hu)吸(xi)(xi)道感(gan)染(ran)混淆。較常(chang)見的(de)是呼(hu)吸(xi)(xi)頻率增(zeng)加,呼(hu)吸(xi)(xi)急促或(huo)(huo)呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)。與呼(hu)吸(xi)(xi)道癥(zheng)狀輕微或(huo)(huo)缺如相反,全身中(zhong)毒癥(zheng)狀則較常(chang)見并可早期(qi)出現,表現為精(jing)神萎靡、乏(fa)力、食欲不振、惡(e)心嘔(ou)吐、心率增(zeng)快、心律失(shi)常(chang)、譫(zhan)妄、意(yi)識模(mo)糊,重者(zhe)(zhe)血(xue)壓下降,昏迷。查體(ti)(ti)典型(xing)肺(fei)(fei)實(shi)變(bian)體(ti)(ti)征少見,國(guo)內576例老(lao)年(nian)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)資料,有(you)(you)肺(fei)(fei)炎(yan)(yan)實(shi)變(bian)體(ti)(ti)征者(zhe)(zhe)僅13.8%~22.5%。血(xue)白細(xi)胞正常(chang)或(huo)(huo)低(di)于正常(chang)者(zhe)(zhe)達38.7%。肺(fei)(fei)部濕啰音易與并存(cun)的(de)慢性支(zhi)氣(qi)(qi)管炎(yan)(yan)、慢性心力衰竭混淆。
(2)老年(nian)人肺炎(yan)并發癥(zheng)
病情變化快,并(bing)發(fa)癥(zheng)多。同是(shi)(shi)肺(fei)炎,年(nian)輕人(ren)可以不住院(yuan),用(yong)幾天抗生(sheng)素就治愈(yu)了(le)。但老年(nian)人(ren)患肺(fei)炎即是(shi)(shi)重(zhong)癥(zheng)。起(qi)病不久即可出現脫水(shui)、缺(que)氧、休克(ke)、嚴重(zhong)敗血(xue)癥(zheng)或膿毒(du)癥(zheng)、心律(lv)失常、電解質紊(wen)亂和酸堿失衡等并(bing)發(fa)癥(zheng)。
(1)實(shi)驗室檢查(cha)
一般認為,有一半患者血白(bai)細(xi)胞增高不明顯,從臨床觀察白(bai)細(xi)胞增多一般在(10~15)×109/L。
(2)其(qi)他輔助檢查
胸部(bu)X線顯示肺(fei)部(bu)呈(cheng)斑(ban)片(pian)(pian)狀模糊致密(mi)陰(yin)影(ying),密(mi)度不(bu)均,密(mi)集(ji)的病(bing)(bing)變可融(rong)合成較大的片(pian)(pian)狀,病(bing)(bing)變廣泛可累及(ji)多(duo)個肺(fei)葉。
(1)合理應(ying)用抗生(sheng)素
正確選用(yong)(yong)(yong)抗生素是治療(liao)老年細菌性(xing)(xing)肺炎的關鍵。一(yi)旦確診肺炎,宜盡早(zao)足量應用(yong)(yong)(yong)抗生素,必(bi)要時(shi)聯合用(yong)(yong)(yong)藥,并適當延(yan)長療(liao)程。開始(shi)時(shi)可進行(xing)經驗性(xing)(xing)治療(liao),待致(zhi)病原明確后(hou)則可有針對性(xing)(xing)的選藥或參考藥敏結(jie)果來選擇抗生素。
老(lao)年人(ren)口(kou)服吸收(shou)不穩(wen)定,宜(yi)注射(she)給藥。肝腎(shen)功(gong)能(neng)減退者,根據(ju)抗菌藥物(wu)代(dai)謝和排(pai)泄(xie)途徑,酌情減量。老(lao)年人(ren)的腎(shen)功(gong)能(neng)已有(you)明顯減退,應慎(shen)重用氨基(ji)糖苷類藥。有(you)肺膿腫(zhong)形成時宜(yi)予(yu)以(yi)引流。
老(lao)年(nian)肺炎抗生(sheng)素(su)(su)(su)的(de)選擇還需根據(ju)病人的(de)病情,用(yong)藥(yao)個體(ti)化(hua)。若病人不是高齡,平(ping)時的(de)健康狀態(tai)尚好,沒有(you)(you)(you)嚴重(zhong)的(de)慢性疾病和重(zhong)要臟器功能(neng)不全,則(ze)可(ke)選用(yong)較一般的(de)抗生(sheng)素(su)(su)(su),在體(ti)溫,血象(xiang)正常,痰(tan)液變白以(yi)后3~5天則(ze)停藥(yao)觀察。若病人高齡,基礎狀況差,伴有(you)(you)(you)嚴重(zhong)慢性病和肺炎并發(fa)癥(zheng),或肺炎中毒癥(zheng)狀很重(zhong),則(ze)可(ke)選用(yong)強效(xiao)廣譜抗生(sheng)素(su)(su)(su),或聯合用(yong)藥(yao),力爭(zheng)盡早(zao)控制感(gan)染。一般認為,青霉素(su)(su)(su)類(lei)加(jia)氨基糖(tang)苷(gan)類(lei),或頭孢菌(jun)素(su)(su)(su)加(jia)氨基糖(tang)苷(gan)類(lei)有(you)(you)(you)協同抗菌(jun)作用(yong),而(er)青霉素(su)(su)(su)加(jia)頭孢菌(jun)素(su)(su)(su)類(lei)有(you)(you)(you)擴大(da)抗菌(jun)譜,藥(yao)效(xiao)相(xiang)加(jia)作用(yong)。
治(zhi)療(liao)這類老年(nian)肺(fei)炎療(liao)程應(ying)適當延長(chang),在(zai)體溫,血象和痰液正常(chang)5~7天(tian)后再考(kao)慮停藥。肺(fei)炎治(zhi)療(liao)過程中應(ying)復查胸片,原則上抗(kang)菌藥物應(ying)用(yong)到肺(fei)陰影基本或完全吸(xi)收,至少應(ying)大部分(fen)吸(xi)收。但部分(fen)老年(nian)人,尤其是患有(you)COPD或長(chang)期臥(wo)床者,兩肺(fei)底常(chang)可聽到細濕啰(luo)音。不必為此(ci)而長(chang)期應(ying)用(yong)抗(kang)生素。
(2)重視(shi)全身(shen)綜合治療
老年肺炎一旦確診,應去醫院住(zhu)院(yuan)治療,臥床休息(xi),室內保(bao)持空(kong)氣新鮮和(he)適(shi)宜的(de)(de)(de)(de)溫(wen)度和(he)濕度。發(fa)熱和(he)呼吸急(ji)促的(de)(de)(de)(de)患(huan)者不顯性失水(shui)增(zeng)加(jia),應(ying)予(yu)補液并維持水(shui)電(dian)解質和(he)酸堿(jian)平衡,以(yi)利排痰(tan)和(he)減少(shao)(shao)(shao)并發(fa)癥(zheng)。如(ru)伴(ban)胸(xiong)痛可(ke)用(yong)(yong)少(shao)(shao)(shao)量止(zhi)痛劑,體溫(wen)過高(gao)者應(ying)予(yu)降溫(wen),以(yi)免誘發(fa)或(huo)加(jia)劇心力衰(shuai)竭或(huo)急(ji)性冠狀動脈(mo)供血不足,但要避免大量給予(yu)解熱止(zhi)痛劑致使(shi)患(huan)者大汗淋漓而虛脫。止(zhi)咳(ke)(ke)平喘和(he)祛痰(tan)劑的(de)(de)(de)(de)應(ying)用(yong)(yong)有利于解除支(zhi)氣管痙攣和(he)痰(tan)液的(de)(de)(de)(de)稀釋排出,但應(ying)避免應(ying)用(yong)(yong)強效(xiao)鎮咳(ke)(ke)劑。痰(tan)液黏稠(chou),咳(ke)(ke)痰(tan)困(kun)難者可(ke)給予(yu)濕化治療、翻(fan)身叩背或(huo)體位引流,保(bao)持呼吸道通(tong)暢(chang)。低氧血癥(zheng)者給予(yu)氧療,改善(shan)患(huan)者營養,糾正貧血和(he)低蛋白血癥(zheng)有利于病(bing)情恢復。鼓勵適(shi)當的(de)(de)(de)(de)活動,注意(yi)通(tong)便(bian)和(he)避免用(yong)(yong)力,減少(shao)(shao)(shao)肢(zhi)體靜脈(mo)血栓形成或(huo)肺栓塞(sai)的(de)(de)(de)(de)發(fa)生。伴(ban)發(fa)的(de)(de)(de)(de)基礎疾病(bing)如(ru)糖尿病(bing)、冠心病(bing)等也(ye)應(ying)積極治療。
(3)治療(liao)并(bing)(bing)發癥,提高重癥肺(fei)炎的救治水平合并(bing)(bing)呼吸衰(shuai)竭(jie)時(shi)(shi)需(xu)給予氧療(liao),酌(zhuo)情應用呼吸興奮劑,必要時(shi)(shi)行氣(qi)管插管,機(ji)械通氣(qi)。心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)者給予強心(xin)利尿或擴血(xue)管藥物。并(bing)(bing)發肝腎功(gong)能(neng)不全或胃腸(chang)出血(xue),抗生素相(xiang)關性腹瀉等癥時(shi)(shi)均應及時(shi)(shi)給予恰當(dang)治療(liao)。
一般的(de)(de)(de)情況下(xia),肺(fei)(fei)炎這(zhe)個(ge)(ge)疾(ji)病(bing)可以通過注射一些(xie)抗生素(su)藥(yao)品的(de)(de)(de)方法進(jin)行治療,在(zai)這(zhe)個(ge)(ge)過程中(zhong),一定要吃一些(xie)止(zhi)咳藥(yao)和消炎治療的(de)(de)(de)藥(yao)品,老年人也(ye)是(shi)可以有效的(de)(de)(de)治愈肺(fei)(fei)炎這(zhe)個(ge)(ge)疾(ji)病(bing)的(de)(de)(de),患者不要過于擔心。
肺(fei)炎有多種,細菌(jun)性(xing)肺(fei)炎是(shi)由肺(fei)炎雙球菌(jun),葡(pu)萄球菌(jun),鏈(lian)球菌(jun)等細菌(jun)引(yin)起。采用適當的抗生(sheng)素治療(liao)后(hou),七(qi)至十天之(zhi)內,多可治愈。病(bing)毒性(xing)肺(fei)炎的病(bing)情稍輕(qing),藥物(wu)治療(liao)無功效,但(dan)病(bing)情持續很(hen)少超過七(qi)天,一般(ban)治療(liao)。
(1)一般護理(li):囑病人(ren)(ren)臥床休息,病室要(yao)求空(kong)氣(qi)要(yao)新鮮,溫(wen)度達18~20℃,濕度為60%,環境要(yao)清潔舒適,開窗通風(feng)時應(ying)注意給(gei)病人(ren)(ren)保(bao)暖(nuan),防(fang)止受(shou)涼。高熱的病人(ren)(ren)機體代(dai)謝增強,應(ying)給(gei)予高蛋白(bai),高熱量,高維生素,容易(yi)消化的飲食,并(bing)鼓勵(li)病人(ren)(ren)多飲水。
(2)高熱(re)期的(de)護理:高熱(re)時(shi)(shi),首先給予物理降(jiang)溫(wen),可用(yong)水袋冷(leng)敷前額或用(yong)50%的(de)溫(wen)水酒精(jing)擦拭腋(ye)下、腹股(gu)溝、腘窩(wo)等大(da)血管(guan)走行處,每次擦拭20分(fen)鐘左(zuo)右,待半(ban)小(xiao)時(shi)(shi)后測試體溫(wen),并(bing)(bing)記(ji)(ji)錄于體溫(wen)記(ji)(ji)錄單上(shang)。酒精(jing)擦浴時(shi)(shi)應用(yong)溫(wen)度為(wei)37℃的(de)酒精(jing),稍用(yong)力至局(ju)部皮(pi)膚潮(chao)紅,同(tong)時(shi)(shi)要注意遮蓋病人,以(yi)(yi)免受(shou)涼。效果不(bu)(bu)佳時(shi)(shi),可改用(yong)藥物降(jiang)溫(wen),用(yong)藥劑量(liang)不(bu)(bu)宜(yi)過大(da),以(yi)(yi)免因出汗過多(duo)體溫(wen)驟降(jiang)引(yin)起虛(xu)脫(tuo)。高熱(re)時(shi)(shi)由于神經(jing)系統興奮性增強(qiang),病人可出現煩燥不(bu)(bu)安,譫語和(he)驚厥(jue),應加強(qiang)防護措施,并(bing)(bing)給予適當的(de)鎮靜(jing)劑。由于高熱(re)唾液分(fen)泌減(jian)少(shao),口(kou)唇干裂、容易發生口(kou)腔(qiang)(qiang)炎,應用(yong)生理鹽水或朵貝爾氏(shi)液嗽口(kou),保(bao)持口(kou)腔(qiang)(qiang)清(qing)潔濕潤,口(kou)唇可涂(tu)(tu)石蠟油,防止細菌生長,如出現皰疹(zhen),可涂(tu)(tu)抹(mo)龍膽紫(zi)。
(3)給(gei)氧(yang):對于氣急,呼(hu)吸(xi)困難,紫(zi)紺的患者(zhe),應給(gei)予半臥(wo)位吸(xi)氧(yang),并注意(yi)氧(yang)氣的濕化,防止呼(hu)吸(xi)道粘膜干燥,定時觀察血氣,使PaO2維(wei)持在正常水平。
(4)保持呼吸(xi)道通暢(chang):應(ying)(ying)鼓勵病(bing)人咳嗽,如無力咳嗽或(huo)痰(tan)液(ye)粘稠時,應(ying)(ying)協(xie)助病(bing)人排(pai)(pai)痰(tan),更換(huan)體位、叩背、吸(xi)引、超聲霧(wu)化吸(xi)入,應(ying)(ying)用祛痰(tan)劑(ji)等(deng)。同時指導(dao)病(bing)人作深呼吸(xi),即(ji)呼氣(qi)時輕輕壓腹(fu),吸(xi)氣(qi)時松開的(de)(de)腹(fu)式呼吸(xi)鍛煉,可促進(jin)肺底部分泌物(wu)排(pai)(pai)出。注(zhu)意觀察痰(tan)液(ye)的(de)(de)顏色(se),性(xing)質和(he)量,以(yi)便協(xie)助疾(ji)病(bing)的(de)(de)鑒別診斷(duan)。肺炎球菌性(xing)肺炎的(de)(de)病(bing)人常(chang)咳鐵銹紅(hong)色(se)痰(tan);葡(pu)萄球菌肺炎的(de)(de)痰(tan)可為(wei)膿性(xing)帶(dai)血,呈(cheng)粉紅(hong)色(se)乳(ru)狀;肺炎桿菌肺炎的(de)(de)痰(tan)常(chang)為(wei)紅(hong)棕色(se)膠凍狀等(deng)。應(ying)(ying)按要求留置痰(tan)標(biao)本,及時送細菌培養和(he)藥物(wu)敏(min)感試(shi)驗,以(yi)尋(xun)找敏(min)感的(de)(de)抗(kang)生素。
65歲以上的(de)(de)老年人(ren),尤其是患(huan)有慢(man)性心肺(fei)疾病、肝硬(ying)化(hua)、腎(shen)功(gong)能不全(quan)、脾缺(que)失等病的(de)(de)肺(fei)炎鏈球(qiu)菌易感(gan)高危(wei)人(ren)群,主張(zhang)應(ying)用肺(fei)炎鏈球(qiu)菌疫(yi)苗(miao)(含17或23個(ge)血清型)注(zhu)射,有效保(bao)護率60%~80%,但每位老年人(ren)一生只注(zhu)射一次(ci)。預(yu)測到流(liu)感(gan)流(liu)行(xing)年時,推薦在流(liu)行(xing)前(qian)應(ying)用與即將流(liu)行(xing)的(de)(de)流(liu)感(gan)病毒(du)抗原(yuan)結構(gou)接近的(de)(de)流(liu)感(gan)疫(yi)苗(miao)行(xing)預(yu)防(fang)接種。流(liu)行(xing)季節(jie)前(qian)口服必思添可提(ti)高反復呼(hu)吸道(dao)感(gan)染病人(ren)的(de)(de)抗病能力。
(1)老年(nian)人肺炎吃什么食物
盡(jin)量(liang)(liang)多飲(yin)水,吃(chi)易(yi)消(xiao)化(hua)(hua)或半流汁(zhi)食物,以利濕(shi)化(hua)(hua)痰(tan)液,及時排痰(tan)。肺炎常伴有高(gao)(gao)熱,機(ji)體消(xiao)耗(hao)甚大,故(gu)應提供高(gao)(gao)能量(liang)(liang),進(jin)食高(gao)(gao)蛋(dan)白且(qie)易(yi)于消(xiao)化(hua)(hua)的食物。可適當多吃(chi)水果,以增加水分和維(wei)生(sheng)素(su)。維(wei)生(sheng)素(su)C能增強(qiang)人體抵抗(kang)力,維(wei)生(sheng)素(su)A對保護(hu)呼吸道粘(zhan)膜有利。
(2)老年人肺炎不宜吃什么
忌煙(yan)酒,慎用辛辣(la)刺激性食品,以(yi)避免產生過度的咳(ke)嗽(sou)。
(3)老年人肺炎食(shi)療
鮮(xian)香蕉根200克,搗爛絞汁煮熟,加(jia)食鹽(yan)少(shao)許調服。具有(you)清熱潤(run)腸(chang)作用。適用于(yu)老年(nian)肺炎、大便干結(jie)病人。
雪梨1~2個,黑(hei)豆(dou)30克。將梨洗凈(jing)切片,加水(shui)適量,放入黑(hei)豆(dou),用文火燉爛,熟后服(fu)食。適用于老年人肺(fei)炎(yan)肺(fei)腎虧虛者。
燕(yan)窩6克,銀耳(er)9克,冰(bing)糖(tang)適量。將燕(yan)窩、銀耳(er)用(yong)熱水泡發,擇洗干凈,放入(ru)冰(bing)糖(tang),隔水燉熟服。適用(yong)于老(lao)年人肺炎(yan)。
豬肺一具(ju)不灌洗,以甜杏仁49粒(去(qu)皮(pi)尖),川貝15克(去(qu)心),生姜汁(zhi)1茶(cha)匙,蜜30克,四味入肺管(guan)內扎緊,白水煮熟,連湯同(tong)食。適(shi)用于(yu)老年人肺炎。
紫皮大(da)(da)蒜30克(去皮,放沸水中(zhong)煮1分鐘后撈出(chu)),大(da)(da)米(mi)(mi)60克,白及粉(fen)5克。將大(da)(da)米(mi)(mi)、白及粉(fen)放水中(zhong)煮熟,再入(ru)大(da)(da)蒜共(gong)煮成(cheng)粥,早晚(wan)餐常服(fu)。
新(xin)百合200克,蜜(mi)和蒸(zheng)軟,時(shi)常(chang)食用有潤(run)肺(fei)止(zhi)咳(ke)(ke)之(zhi)功。適用于老年人肺(fei)炎干咳(ke)(ke)少痰者。
平時(shi)注防寒保暖,遇有氣候(hou)變(bian)化(hua),隨(sui)時(shi)更換衣著,體(ti)虛易感(gan)者(zhe),可(ke)常(chang)服玉(yu)屏風散之類藥物,預防發生外感(gan)。
戒除(chu)吸煙,避免吸入粉塵(chen)和一切有(you)毒或刺激性氣體。
進食或喂食時,注意力(li)要集中(zhong),要求患者細嚼慢咽,避免邊吃邊說(shuo),交食物嗆吸(xi)入(ru)肺(fei)。
患者日常(chang)可(ke)以多吃(chi)燕麥(含有碳水化合物(wu)、蛋(dan)白質(zhi)、脂肪以及大量(liang)的植物(wu)纖維(wei)、維(wei)生(sheng)素(su)B1和(he)維(wei)生(sheng)素(su)B12、少(shao)量(liang)的維(wei)生(sheng)素(su)E、礦物(wu)質(zhi)、核黃(huang)素(su)和(he)皂苷)、西(xi)葫蘆(具有清熱利尿、除煩止渴(ke)、潤肺止咳、消腫散結的功(gong)能、羊(yang)肉(rou)(羊(yang)肉(rou)含有豐富的蛋(dan)白質(zhi))。
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