一、電子病歷系統主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在電(dian)子病歷工作(zuo)平臺內，采集到病人所有相(xiang)關(guan)醫療信息(xi)，并(bing)完成所有醫療操作(zuo)

（2）完整的(de)病人基本(ben)信息(xi)

（3）每日(ri)護理信息

（4）每日(ri)病歷(li)信(xin)息

（5）治療醫囑信息(xi)

（6）檢查、檢驗(yan)信息(xi)

2、電子病歷

（1）編輯、瀏覽、打(da)印病(bing)歷(li)

（2）結構(gou)化錄入、文字編輯，所見(jian)即所得

（3）類WORD人性化操作

（4）豐(feng)富的輔助錄入工具

（5）標準化(hua)模(mo)板(ban)為主、個人模(mo)板(ban)為輔

（6）自(zi)定義(yi)編輯醫(yi)學圖片(pian)，圖文并茂

3、醫囑錄入

（1）符合(he)醫囑規范的長短(duan)醫囑錄入

（2）支持(chi)醫(yi)囑成組

（3）痕跡保留

（4）自(zi)定(ding)義(yi)成(cheng)套醫囑

（5）過敏藥物提示

（6）處方規則

4、質量管理

（1）完(wan)備(bei)的病歷(li)時限質量控制(zhi)體系(xi)，方便醫院管理，提(ti)高醫生病歷(li)質量

（2）系統質量監控

（3）系統預(yu)警(jing)功能

（4）系統反饋功能(neng)

（5）病歷歸檔(dang)功能

（6）智能(neng)評(ping)分功能(neng)

（7）所(suo)見即(ji)所(suo)得的三級檢診(zhen)痕跡(ji)機制

該圖片由注冊用戶"天空之城"提供，版權聲明反饋

二、電子病歷系統的操作方法

1、安全要求

（1）必須(xu)有效(xiao)的(de)解決(jue)電子病歷等醫療管(guan)理系(xi)網上(shang)身份認證的(de)真實性(xing)和可靠性(xing)的(de)問題。

（2）對(dui)(dui)登錄(lu)電(dian)子病歷的(de)(de)用(yong)戶通過身(shen)份認證網關實現對(dui)(dui)用(yong)戶身(shen)份的(de)(de)認證，確保登錄(lu)系統的(de)(de)用(yong)戶身(shen)份的(de)(de)可信。

（3）對醫療管理信息系統中(zhong)數據處理各(ge)環(huan)節（產生、傳輸、存儲和(he)查詢）進行全面改造和(he)完善，使之符合《中(zhong)華人民共和(he)國電子簽(qian)章(zhang)法》中(zhong)對(dui)可靠電子簽(qian)章(zhang)和(he)數據電文(wen)的(de)要求(qiu)。

（4）對臨床科室的(de)醫生(sheng)、醫技(ji)科室的(de)技(ji)師等(deng)與醫療(liao)活動(dong)直(zhi)接相關的(de)軟(ruan)件(jian)系(xi)(xi)統(tong)操作人員，在(zai)執行軟(ruan)件(jian)操作時進行電(dian)子(zi)簽(qian)章(zhang)認證(zheng)，以保證(zheng)醫療(liao)行為數(shu)據是授權操作產生(sheng)的(de)，操作者(zhe)對其不可(ke)抵賴(lai)；軟(ruan)件(jian)系(xi)(xi)統(tong)中所有醫療(liao)行為數(shu)據，在(zai)其歸檔為歷史或(huo)由歷史轉為現用時，同時進行電(dian)子(zi)簽(qian)章(zhang)認證(zheng)和時間(jian)戳認證(zheng)。

（5）對所有(you)的(de)電子簽(qian)章(zhang)，在其(qi)簽(qian)名的(de)同時(shi)進行時(shi)間戳(chuo)認(ren)證，以保證電子簽(qian)章(zhang)數據的(de)合法性、有(you)效性。

（6）對(dui)于關(guan)(guan)鍵(jian)(jian)數據(ju)的存(cun)儲，可選(xuan)用主機加密(mi)服務(wu)器(qi)進行數據(ju)的加密(mi)，確(que)保關(guan)(guan)鍵(jian)(jian)數據(ju)的存(cun)儲安(an)全。

2、輸入方法

（1）結構(gou)化數(shu)據的(de)錄入。

①結構化數據輸入的基本條件(jian)

病例中大量的信息可(ke)由醫護人員(yuan)直(zhi)接進行結構化(hua)數(shu)據輸(shu)入，而(er)結構化(hua)數(shu)據輸(shu)入的基(ji)本條件是結構化(hua)的系統(tong)模型(xing)、知識驅動性內容、預定義(yi)詞匯表、合(he)成(cheng)表達(da)式規(gui)則。

②結構化數據(ju)錄入方法

（2）自(zi)然語言數(shu)據(ju)的錄入。（NLP）

NLP的(de)優點是(shi)醫(yi)師在書寫病例時不必改(gai)變(bian)他們習(xi)慣的(de)記錄方式，可以(yi)(yi)(yi)自由(you)地表達各種信(xin)息。他們可以(yi)(yi)(yi)用手寫文本(ben)或磁帶錄音(yin)。對于錄音(yin)，NLP系統可以(yi)(yi)(yi)利用語音(yin)識別系統來分析自然語言中(zhong)句子，處理(li)其中(zhong)包含的(de)醫(yi)學(xue)信(xin)息，從而進(jin)行數(shu)據的(de)錄入。NLP最基本(ben)的(de)功能(neng)是(shi)對所用術(shu)語產生(sheng)索(suo)引，這些(xie)索(suo)引可以(yi)(yi)(yi)提取含一個或多和指定術(shu)語的(de)文本(ben)，NLP將可以(yi)(yi)(yi)將它們聯系起來處理(li)，進(jin)行推論。

（3）生物信(xin)號和醫學圖像處理

隨(sui)著醫(yi)院(yuan)引進大(da)批數字化(hua)的(de)儀器(qi)設備，應用LIS、PACS等醫(yi)學(xue)信(xin)息系統(tong)，生物(wu)信(xin)號和醫(yi)學(xue)圖象經它們處理，已逐步實現數字化(hua)，并可通(tong)過系統(tong)的(de)接口，把這些(xie)數字化(hua)的(de)醫(yi)學(xue)信(xin)息整合到電子病歷(li)中。

不(bu)同系(xi)(xi)統(tong)(tong)之間信(xin)息(xi)的(de)傳遞是通(tong)過系(xi)(xi)統(tong)(tong)的(de)接(jie)(jie)口(kou)，信(xin)息(xi)標準(zhun)(zhun)化(hua)是接(jie)(jie)口(kou)的(de)關(guan)鍵。當(dang)兩(liang)個(ge)(ge)系(xi)(xi)統(tong)(tong)使(shi)用同一個(ge)(ge)標準(zhun)(zhun)時，傳遞信(xin)息(xi)就(jiu)非常簡單(dan)。如兩(liang)個(ge)(ge)系(xi)(xi)統(tong)(tong)使(shi)用的(de)不(bu)是同一個(ge)(ge)標準(zhun)(zhun)時，接(jie)(jie)口(kou)就(jiu)必須(xu)進行信(xin)息(xi)轉換(huan)，由發(fa)送信(xin)息(xi)的(de)系(xi)(xi)統(tong)(tong)通(tong)過接(jie)(jie)口(kou)將數據(ju)轉換(huan)成接(jie)(jie)受(shou)信(xin)息(xi)的(de)系(xi)(xi)統(tong)(tong)可(ke)以理(li)(li)解的(de)格式，或者由接(jie)(jie)收系(xi)(xi)統(tong)(tong)通(tong)過接(jie)(jie)口(kou)將數據(ju)轉換(huan)成可(ke)以理(li)(li)解的(de)格式。信(xin)息(xi)的(de)標準(zhun)(zhun)化(hua)是一個(ge)(ge)漸進的(de)過程，為了便于使(shi)用非標準(zhun)(zhun)信(xin)息(xi)的(de)系(xi)(xi)統(tong)(tong)之間接(jie)(jie)口(kou)，人們開發(fa)了接(jie)(jie)口(kou)引擎，利用接(jie)(jie)口(kou)引擎將非標準(zhun)(zhun)化(hua)信(xin)息(xi)轉換(huan)為標準(zhun)(zhun)化(hua)信(xin)息(xi)。

（4）電子(zi)病(bing)歷的簽名與更改

病歷(li)是具(ju)(ju)有(you)法(fa)律效應(ying)的(de)(de)(de)文(wen)件，病歷(li)數據具(ju)(ju)有(you)法(fa)律證據作(zuo)用。病歷(li)中(zhong)醫療數據的(de)(de)(de)安全性極其重要，這不僅維護了(le)患者的(de)(de)(de)利(li)益，也維護了(le)醫療人員的(de)(de)(de)利(li)益。每次寫完電子病歷(li)都要進(jin)行(xing)簽名后才能生效。如(ru)果重新打開電子病歷(li)進(jin)行(xing)更改操作(zuo)，系統就(jiu)會針對(dui)(dui)不同的(de)(de)(de)更改人進(jin)行(xing)不同的(de)(de)(de)處理(li)，如(ru)上一(yi)(yi)級醫師對(dui)(dui)病歷(li)內(nei)容(rong)(rong)進(jin)行(xing)刪(shan)(shan)(shan)除(chu)或增(zeng)加(jia)內(nei)容(rong)(rong)時，系統自動將刪(shan)(shan)(shan)除(chu)的(de)(de)(de)內(nei)容(rong)(rong)變紅且在文(wen)字中(zhong)間(jian)加(jia)一(yi)(yi)條橫(heng)線；如(ru)果是主任醫師對(dui)(dui)病歷(li)內(nei)容(rong)(rong)進(jin)行(xing)刪(shan)(shan)(shan)除(chu)或增(zeng)加(jia)內(nei)容(rong)(rong)時，系統自動將刪(shan)(shan)(shan)除(chu)的(de)(de)(de)內(nei)容(rong)(rong)變紅且在文(wen)字中(zhong)間(jian)加(jia)兩條橫(heng)線，對(dui)(dui)新加(jia)的(de)(de)(de)內(nei)容(rong)(rong)變紅且在文(wen)字下面加(jia)兩條橫(heng)線。

3、模板格式

（1）電子(zi)病例模板中的(de)頁眉、頁腳、制作要(yao)點

用Word作為(wei)編輯器來制(zhi)作病歷模板(ban)，病歷模板(ban)應符合《醫療(liao)護理技術操作常規》第四版中(zhong)病案的書(shu)寫要求。

①頁(ye)眉常用格式(shi)為(wei)“姓名(ming)(ming)、科別、床號、病案號”。有的(de)醫(yi)院(yuan)將(jiang)“病歷(li)續頁(ye)”、“病歷(li)紙”等也包(bao)含在(zai)內(nei)，還沒有統(tong)一規定。為(wei)了在(zai)實際輸入內(nei)容時(shi)頁(ye)眉內(nei)容不來回錯(cuo)動，必須在(zai)頁(ye)眉中建立(li)一個表格，將(jiang)姓名(ming)(ming)、科別、床號、病案號框在(zai)其(qi)中，留(liu)出相應的(de)空格，醫(yi)生在(zai)書寫病歷(li)時(shi)將(jiang)病人的(de)姓名(ming)(ming)等內(nei)容填入其(qi)中即可。要注意留(liu)出足夠的(de)空格，以避(bi)免錯(cuo)行。

②表(biao)格設置要用Word提供的表(biao)格自動套用無格格式，這樣打印出(chu)來不(bu)顯示表(biao)格結(jie)構，使(shi)病(bing)歷(li)美觀大方。在(zai)設計病(bing)歷(li)時(shi)表(biao)格的下方有一輸入行(xing)不(bu)能(neng)刪除，使(shi)頁眉與病(bing)歷(li)內(nei)容之(zhi)間(jian)保持(chi)適(shi)當(dang)的空間(jian)。

③頁(ye)(ye)腳應包括醫(yi)院名稱和頁(ye)(ye)碼，一(yi)般應根據各(ge)個醫(yi)院規(gui)定的(de)要求進行設計。

（2）電(dian)子(zi)病例模(mo)板內容設(she)計要(yao)點

①入(ru)院(yuan)記錄(lu)中(zhong)模(mo)板內(nei)容應包括“一(yi)般項(xiang)目(mu)、主訴、現(xian)病史”等。病例(li)開(kai)頭(tou)為“入(ru)院(yuan)紀錄(lu)”、在其下(xia)方作一(yi)表(biao)格，前六項(xiang)內(nei)容為一(yi)列(lie)(lie)，并(bing)留(liu)出一(yi)列(lie)(lie)與其相對應。中(zhong)個表(biao)格為四列(lie)(lie)六行設(she)計。用word提供的表(biao)格自動套(tao)用無格格式(shi)，調(diao)整(zheng)適當列(lie)(lie)寬，使列(lie)(lie)寬有足夠的空間輸入(ru)項(xiang)目(mu)內(nei)容。這樣制(zhi)作項(xiang)目(mu)排(pai)列(lie)(lie)整(zheng)齊，輸入(ru)內(nei)容不會錯(cuo)動。

②將主訴、現病史(shi)、個人史(shi)、家族(zu)史(shi)、體格(ge)檢查等項目列在(zai)一起后把病例書寫的整個次序(xu)過程套路(lu)在(zai)病例模板中。