一、電子病歷系統主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在電子(zi)病歷(li)工作平臺內(nei)，采集到病人所有(you)相關醫療(liao)信(xin)息，并完(wan)成所有(you)醫療(liao)操作

（2）完整的病(bing)人基本信息

（3）每日護理信息

（4）每(mei)日病歷信息

（5）治療醫囑(zhu)信息(xi)

（6）檢查、檢驗信息(xi)

2、電子病歷

（1）編輯(ji)、瀏覽、打印病歷

（2）結構化錄入、文字編輯，所(suo)見即所(suo)得

（3）類WORD人性化操作

（4）豐富的(de)輔助錄入工(gong)具

（5）標準化模板為(wei)主、個人模板為(wei)輔(fu)

（6）自(zi)定義編輯醫學圖片(pian)，圖文并茂

3、醫囑錄入

（1）符合醫囑規范的長短醫囑錄(lu)入

（2）支持醫囑成(cheng)組

（3）痕跡保留

（4）自定義成套醫(yi)囑

（5）過敏藥物提示

（6）處方規則

4、質量管理

（1）完備的病(bing)歷(li)時限(xian)質量控制(zhi)體(ti)系(xi)，方便醫院管理，提高醫生(sheng)病(bing)歷(li)質量

（2）系統(tong)質(zhi)量監控(kong)

（3）系統預警功能

（4）系統(tong)反(fan)饋功(gong)能

（5）病歷歸檔(dang)功能(neng)

（6）智能(neng)評分功能(neng)

（7）所見即所得(de)的三級檢診(zhen)痕(hen)跡機制(zhi)

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二、電子病歷系統的操作方法

1、安全要求

（1）必(bi)須(xu)有效的(de)解決(jue)電子病歷等醫療(liao)管理(li)系網上身(shen)份認證的(de)真實性和可靠性的(de)問題(ti)。

（2）對登(deng)錄(lu)電(dian)子(zi)病(bing)歷的(de)(de)用(yong)戶(hu)通過身(shen)份認證網關實現對用(yong)戶(hu)身(shen)份的(de)(de)認證，確(que)保登(deng)錄(lu)系統的(de)(de)用(yong)戶(hu)身(shen)份的(de)(de)可信。

（3）對醫療管理信息系統中(zhong)(zhong)數據(ju)處理各環節（產生、傳輸、存儲和查詢）進行全面改造和完善，使之符合《中(zhong)(zhong)華人民共和國電(dian)子簽(qian)章法》中(zhong)(zhong)對可靠電(dian)子簽(qian)章和數據(ju)電(dian)文的要求。

（4）對臨床(chuang)科室的(de)醫生、醫技科室的(de)技師等與(yu)醫療活動直接相關的(de)軟(ruan)件系(xi)統操(cao)作人員，在執行(xing)(xing)軟(ruan)件操(cao)作時進行(xing)(xing)電子(zi)簽章認證(zheng)，以保(bao)證(zheng)醫療行(xing)(xing)為數(shu)據(ju)是(shi)授權操(cao)作產生的(de)，操(cao)作者(zhe)對其(qi)(qi)不可抵賴；軟(ruan)件系(xi)統中所有醫療行(xing)(xing)為數(shu)據(ju)，在其(qi)(qi)歸檔為歷史或(huo)由歷史轉為現用時，同時進行(xing)(xing)電子(zi)簽章認證(zheng)和時間戳認證(zheng)。

（5）對(dui)所有的(de)電(dian)子簽章，在(zai)其簽名的(de)同(tong)時進(jin)行時間戳(chuo)認證，以保證電(dian)子簽章數據的(de)合法性、有效性。

（6）對于關鍵數據的存(cun)儲(chu)，可選(xuan)用主機加密服務器進行(xing)數據的加密，確(que)保關鍵數據的存(cun)儲(chu)安全。

2、輸入方法

（1）結構(gou)化數據的(de)錄(lu)入。

①結構化數據輸入(ru)的基本條件(jian)

病例(li)中大量的(de)信息(xi)可由醫護人員直接進行結(jie)構(gou)化(hua)數據輸入(ru)，而結(jie)構(gou)化(hua)數據輸入(ru)的(de)基本條件是結(jie)構(gou)化(hua)的(de)系統模型、知識驅動性內容、預定義詞匯表、合(he)成表達式(shi)規則(ze)。

②結構化數據錄(lu)入方(fang)法

（2）自然(ran)語(yu)言數據的(de)錄入。（NLP）

NLP的(de)(de)優(you)點(dian)是(shi)醫(yi)(yi)師在書(shu)寫病例時不(bu)必(bi)改變(bian)他(ta)們(men)(men)習慣的(de)(de)記錄(lu)方式，可(ke)以自由地表達(da)各種(zhong)信(xin)息。他(ta)們(men)(men)可(ke)以用手寫文本(ben)或(huo)磁(ci)帶錄(lu)音。對于錄(lu)音，NLP系(xi)統可(ke)以利用語(yu)音識別系(xi)統來分(fen)析自然(ran)語(yu)言中(zhong)句(ju)子，處理其中(zhong)包含的(de)(de)醫(yi)(yi)學信(xin)息，從而進行(xing)數據(ju)的(de)(de)錄(lu)入。NLP最(zui)基(ji)本(ben)的(de)(de)功能(neng)是(shi)對所用術語(yu)產(chan)生索(suo)引，這些索(suo)引可(ke)以提(ti)取含一個(ge)或(huo)多(duo)和指定術語(yu)的(de)(de)文本(ben)，NLP將可(ke)以將它(ta)們(men)(men)聯系(xi)起來處理，進行(xing)推論。

（3）生物信號和醫學(xue)圖像處理

隨(sui)著醫(yi)院引進大(da)批數字(zi)化的(de)儀(yi)器設備，應用LIS、PACS等醫(yi)學信息系(xi)統，生物信號和醫(yi)學圖象經它們處理，已(yi)逐步實現數字(zi)化，并(bing)可通(tong)過系(xi)統的(de)接(jie)口，把這些(xie)數字(zi)化的(de)醫(yi)學信息整(zheng)合到電(dian)子病歷中。

不同(tong)(tong)系(xi)統(tong)(tong)(tong)之(zhi)間信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)的(de)(de)(de)(de)傳(chuan)遞是(shi)通(tong)(tong)過系(xi)統(tong)(tong)(tong)的(de)(de)(de)(de)接(jie)(jie)口(kou)(kou)，信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化(hua)是(shi)接(jie)(jie)口(kou)(kou)的(de)(de)(de)(de)關鍵。當(dang)兩個(ge)(ge)系(xi)統(tong)(tong)(tong)使(shi)用同(tong)(tong)一(yi)個(ge)(ge)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)(zhun)時，傳(chuan)遞信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)就非(fei)常簡單。如兩個(ge)(ge)系(xi)統(tong)(tong)(tong)使(shi)用的(de)(de)(de)(de)不是(shi)同(tong)(tong)一(yi)個(ge)(ge)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)(zhun)時，接(jie)(jie)口(kou)(kou)就必(bi)須進行(xing)信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)轉換(huan)，由發(fa)送(song)信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)的(de)(de)(de)(de)系(xi)統(tong)(tong)(tong)通(tong)(tong)過接(jie)(jie)口(kou)(kou)將數據(ju)轉換(huan)成接(jie)(jie)受信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)的(de)(de)(de)(de)系(xi)統(tong)(tong)(tong)可(ke)以理(li)解(jie)的(de)(de)(de)(de)格式(shi)，或者由接(jie)(jie)收系(xi)統(tong)(tong)(tong)通(tong)(tong)過接(jie)(jie)口(kou)(kou)將數據(ju)轉換(huan)成可(ke)以理(li)解(jie)的(de)(de)(de)(de)格式(shi)。信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)的(de)(de)(de)(de)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化(hua)是(shi)一(yi)個(ge)(ge)漸進的(de)(de)(de)(de)過程，為(wei)了便于(yu)使(shi)用非(fei)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)(zhun)信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)的(de)(de)(de)(de)系(xi)統(tong)(tong)(tong)之(zhi)間接(jie)(jie)口(kou)(kou)，人們開發(fa)了接(jie)(jie)口(kou)(kou)引(yin)擎(qing)，利(li)用接(jie)(jie)口(kou)(kou)引(yin)擎(qing)將非(fei)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化(hua)信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)轉換(huan)為(wei)標(biao)(biao)(biao)準(zhun)(zhun)化(hua)信(xin)(xin)息(xi)(xi)(xi)。

（4）電子病歷(li)的(de)簽(qian)名與(yu)更改

病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷是具有法律效應的(de)文(wen)件，病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷數據(ju)具有法律證(zheng)據(ju)作(zuo)用(yong)。病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷中(zhong)醫療(liao)數據(ju)的(de)安全性極其重要(yao)，這不(bu)僅(jin)維護了(le)患者的(de)利益，也(ye)維護了(le)醫療(liao)人員的(de)利益。每(mei)次寫(xie)完電(dian)子病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷都(dou)要(yao)進行(xing)簽名后才(cai)能生(sheng)效。如(ru)果(guo)重新打開電(dian)子病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷進行(xing)更改操(cao)作(zuo)，系統就會針對(dui)不(bu)同的(de)更改人進行(xing)不(bu)同的(de)處理(li)，如(ru)上一級(ji)醫師(shi)對(dui)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷內(nei)(nei)容(rong)進行(xing)刪除或增加內(nei)(nei)容(rong)時，系統自動將刪除的(de)內(nei)(nei)容(rong)變紅(hong)且在(zai)文(wen)字(zi)中(zhong)間加一條(tiao)橫線(xian)；如(ru)果(guo)是主任醫師(shi)對(dui)病(bing)(bing)(bing)(bing)(bing)歷內(nei)(nei)容(rong)進行(xing)刪除或增加內(nei)(nei)容(rong)時，系統自動將刪除的(de)內(nei)(nei)容(rong)變紅(hong)且在(zai)文(wen)字(zi)中(zhong)間加兩條(tiao)橫線(xian)，對(dui)新加的(de)內(nei)(nei)容(rong)變紅(hong)且在(zai)文(wen)字(zi)下面加兩條(tiao)橫線(xian)。

3、模板格式

（1）電子病例模板中(zhong)的頁眉、頁腳、制作要點(dian)

用(yong)Word作(zuo)為編輯器(qi)來制作(zuo)病歷模(mo)板，病歷模(mo)板應符(fu)合《醫療護理技術(shu)操作(zuo)常規》第四版中病案的書寫要求。

①頁(ye)眉(mei)常用格(ge)式(shi)為(wei)“姓名(ming)、科(ke)別、床號(hao)、病(bing)案(an)號(hao)”。有的(de)(de)醫(yi)院將(jiang)“病(bing)歷續頁(ye)”、“病(bing)歷紙”等也(ye)包含(han)在(zai)內(nei)(nei)，還沒有統(tong)一規(gui)定。為(wei)了在(zai)實(shi)際輸入內(nei)(nei)容(rong)(rong)時頁(ye)眉(mei)內(nei)(nei)容(rong)(rong)不來回錯(cuo)動，必須在(zai)頁(ye)眉(mei)中建立一個表格(ge)，將(jiang)姓名(ming)、科(ke)別、床號(hao)、病(bing)案(an)號(hao)框在(zai)其(qi)中，留出(chu)相應的(de)(de)空格(ge)，醫(yi)生在(zai)書寫病(bing)歷時將(jiang)病(bing)人的(de)(de)姓名(ming)等內(nei)(nei)容(rong)(rong)填入其(qi)中即可。要注意留出(chu)足夠的(de)(de)空格(ge)，以避免錯(cuo)行。

②表格(ge)(ge)設置要用Word提供(gong)的表格(ge)(ge)自(zi)動套用無格(ge)(ge)格(ge)(ge)式，這樣打印出來不顯示(shi)表格(ge)(ge)結構(gou)，使病歷(li)美觀大方(fang)。在(zai)設計病歷(li)時表格(ge)(ge)的下(xia)方(fang)有(you)一輸入行不能刪除，使頁(ye)眉與病歷(li)內(nei)容之間保持(chi)適當的空間。

③頁腳應(ying)包括(kuo)醫(yi)院名稱和頁碼，一般應(ying)根據(ju)各個醫(yi)院規定的要(yao)求(qiu)進(jin)行設計。

（2）電(dian)子(zi)病例模(mo)板(ban)內容設(she)計(ji)要點

①入(ru)院記錄中(zhong)模板內(nei)容(rong)應包括(kuo)“一般項(xiang)目、主訴(su)、現(xian)病史”等。病例(li)開頭為“入(ru)院紀錄”、在其下方作(zuo)一表(biao)格(ge)，前六(liu)項(xiang)內(nei)容(rong)為一列(lie)(lie)，并留出一列(lie)(lie)與其相對(dui)應。中(zhong)個表(biao)格(ge)為四列(lie)(lie)六(liu)行設計(ji)。用word提供的表(biao)格(ge)自(zi)動套用無格(ge)格(ge)式，調(diao)整(zheng)適(shi)當列(lie)(lie)寬，使列(lie)(lie)寬有足夠的空(kong)間(jian)輸(shu)入(ru)項(xiang)目內(nei)容(rong)。這樣制作(zuo)項(xiang)目排(pai)列(lie)(lie)整(zheng)齊，輸(shu)入(ru)內(nei)容(rong)不會錯動。

②將(jiang)主(zhu)訴、現病史、個人史、家族史、體(ti)格檢(jian)查等項目列在一起后(hou)把病例書寫的整個次序(xu)過程套路在病例模板中。