一、電子病歷系統主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在電子病歷工作平臺內，采集到病人所有相(xiang)關醫療(liao)信息，并完成所有醫療(liao)操作

（2）完整(zheng)的病人(ren)基本信息

（3）每日護理信息

（4）每日病歷信息

（5）治療醫囑(zhu)信息

（6）檢查、檢驗(yan)信息

2、電子病歷

（1）編輯、瀏覽、打印病歷

（2）結構(gou)化錄入、文字(zi)編(bian)輯(ji)，所見即所得(de)

（3）類WORD人性化操(cao)作(zuo)

（4）豐富的輔助(zhu)錄入工具(ju)

（5）標準化(hua)模(mo)板為主、個人模(mo)板為輔

（6）自定義編輯(ji)醫學(xue)圖(tu)片，圖(tu)文并茂

3、醫囑錄入

（1）符合(he)醫(yi)囑規范的長短醫(yi)囑錄(lu)入(ru)

（2）支持醫囑(zhu)成組

（3）痕跡保留

（4）自定義成套醫囑

（5）過(guo)敏藥物提示

（6）處方規則

4、質量管理

（1）完備的病歷時限質量控制體(ti)系，方便(bian)醫(yi)院(yuan)管理，提(ti)高醫(yi)生病歷質量

（2）系統質量監控

（3）系(xi)統預警功能

（4）系統反饋功能(neng)

（5）病歷歸檔功能

（6）智(zhi)能評分功能

（7）所見即所得的三級檢診痕跡機制

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二、電子病歷系統的操作方法

1、安全要求

（1）必須有效的解決(jue)電(dian)子病歷等醫(yi)療(liao)管(guan)理系網上身(shen)份認證的真實性(xing)和可靠性(xing)的問題。

（2）對(dui)登錄(lu)(lu)電(dian)子(zi)病歷的(de)用(yong)戶(hu)(hu)通過身(shen)份(fen)認證(zheng)網關實現(xian)對(dui)用(yong)戶(hu)(hu)身(shen)份(fen)的(de)認證(zheng)，確保登錄(lu)(lu)系(xi)統的(de)用(yong)戶(hu)(hu)身(shen)份(fen)的(de)可信。

（3）對醫療管理信息系統中(zhong)數據處理各(ge)環節（產生、傳(chuan)輸(shu)、存儲(chu)和(he)查(cha)詢）進行全面改(gai)造和(he)完善，使之符合《中(zhong)華(hua)人民共和(he)國電子簽(qian)章(zhang)法》中(zhong)對(dui)可靠(kao)電子簽(qian)章(zhang)和(he)數據電文(wen)的要求(qiu)。

（4）對臨(lin)床科室(shi)的(de)醫(yi)生(sheng)、醫(yi)技(ji)科室(shi)的(de)技(ji)師等(deng)與醫(yi)療活動直接相關的(de)軟件系統(tong)操作(zuo)人員，在執行軟件操作(zuo)時(shi)進(jin)行電(dian)子(zi)簽章(zhang)認(ren)證，以保(bao)證醫(yi)療行為(wei)(wei)數據(ju)是授權操作(zuo)產(chan)生(sheng)的(de)，操作(zuo)者對其不可抵賴(lai)；軟件系統(tong)中所有醫(yi)療行為(wei)(wei)數據(ju)，在其歸檔(dang)為(wei)(wei)歷史或由歷史轉(zhuan)為(wei)(wei)現用時(shi)，同時(shi)進(jin)行電(dian)子(zi)簽章(zhang)認(ren)證和時(shi)間戳認(ren)證。

（5）對(dui)所有的(de)電(dian)子簽章，在其簽名的(de)同時進行時間戳認(ren)證，以保證電(dian)子簽章數據的(de)合法性(xing)(xing)、有效性(xing)(xing)。

（6）對于(yu)關鍵數據的存(cun)儲(chu)，可選(xuan)用主(zhu)機(ji)加密服務器進行數據的加密，確保(bao)關鍵數據的存(cun)儲(chu)安全。

2、輸入方法

（1）結構化數據的錄入。

①結構(gou)化數據輸(shu)入的基(ji)本條(tiao)件

病例中(zhong)大量的(de)信息可由醫護人員直接進(jin)行結構化數(shu)據輸入(ru)，而結構化數(shu)據輸入(ru)的(de)基本條件是(shi)結構化的(de)系統(tong)模型、知(zhi)識驅動性內容、預定(ding)義(yi)詞匯表(biao)、合成表(biao)達(da)式(shi)規(gui)則。

②結構化(hua)數據錄入(ru)方法

（2）自然(ran)語言數據的錄入。（NLP）

NLP的(de)(de)優點是醫師在書寫病例時不必改(gai)變他(ta)們(men)習(xi)慣的(de)(de)記(ji)錄(lu)方式，可(ke)以(yi)自由地(di)表達各種信(xin)(xin)息(xi)。他(ta)們(men)可(ke)以(yi)用(yong)(yong)手(shou)寫文本或(huo)磁帶錄(lu)音(yin)。對于錄(lu)音(yin)，NLP系統可(ke)以(yi)利用(yong)(yong)語音(yin)識別系統來分析自然語言(yan)中句子(zi)，處理(li)(li)其中包含(han)的(de)(de)醫學信(xin)(xin)息(xi)，從(cong)而進行數據的(de)(de)錄(lu)入。NLP最(zui)基本的(de)(de)功能是對所用(yong)(yong)術(shu)語產生索引(yin)(yin)，這些索引(yin)(yin)可(ke)以(yi)提取含(han)一個或(huo)多和指(zhi)定術(shu)語的(de)(de)文本，NLP將(jiang)(jiang)可(ke)以(yi)將(jiang)(jiang)它們(men)聯(lian)系起來處理(li)(li)，進行推(tui)論(lun)。

（3）生物(wu)信號(hao)和(he)醫(yi)學圖像處理(li)

隨(sui)著醫(yi)(yi)(yi)(yi)院引進大批數(shu)字化(hua)的儀器設備(bei)，應用LIS、PACS等醫(yi)(yi)(yi)(yi)學信(xin)息系統，生物信(xin)號和(he)醫(yi)(yi)(yi)(yi)學圖象經(jing)它們處理，已逐(zhu)步(bu)實現數(shu)字化(hua)，并可通(tong)過(guo)系統的接口，把(ba)這些數(shu)字化(hua)的醫(yi)(yi)(yi)(yi)學信(xin)息整合到電子病(bing)歷中。

不同(tong)(tong)系(xi)統(tong)之(zhi)間信(xin)(xin)(xin)息(xi)的(de)傳(chuan)遞(di)是(shi)通(tong)過系(xi)統(tong)的(de)接(jie)口(kou)(kou)(kou)，信(xin)(xin)(xin)息(xi)標(biao)準(zhun)化(hua)(hua)是(shi)接(jie)口(kou)(kou)(kou)的(de)關鍵。當兩個(ge)(ge)(ge)系(xi)統(tong)使用(yong)同(tong)(tong)一個(ge)(ge)(ge)標(biao)準(zhun)時(shi)(shi)，傳(chuan)遞(di)信(xin)(xin)(xin)息(xi)就非(fei)(fei)常簡(jian)單(dan)。如兩個(ge)(ge)(ge)系(xi)統(tong)使用(yong)的(de)不是(shi)同(tong)(tong)一個(ge)(ge)(ge)標(biao)準(zhun)時(shi)(shi)，接(jie)口(kou)(kou)(kou)就必須進行信(xin)(xin)(xin)息(xi)轉(zhuan)換(huan)(huan)(huan)(huan)，由發(fa)送信(xin)(xin)(xin)息(xi)的(de)系(xi)統(tong)通(tong)過接(jie)口(kou)(kou)(kou)將數據(ju)轉(zhuan)換(huan)(huan)(huan)(huan)成(cheng)接(jie)受(shou)信(xin)(xin)(xin)息(xi)的(de)系(xi)統(tong)可以(yi)理解(jie)的(de)格式(shi)(shi)，或者由接(jie)收系(xi)統(tong)通(tong)過接(jie)口(kou)(kou)(kou)將數據(ju)轉(zhuan)換(huan)(huan)(huan)(huan)成(cheng)可以(yi)理解(jie)的(de)格式(shi)(shi)。信(xin)(xin)(xin)息(xi)的(de)標(biao)準(zhun)化(hua)(hua)是(shi)一個(ge)(ge)(ge)漸進的(de)過程，為了便于(yu)使用(yong)非(fei)(fei)標(biao)準(zhun)信(xin)(xin)(xin)息(xi)的(de)系(xi)統(tong)之(zhi)間接(jie)口(kou)(kou)(kou)，人們開(kai)發(fa)了接(jie)口(kou)(kou)(kou)引擎，利用(yong)接(jie)口(kou)(kou)(kou)引擎將非(fei)(fei)標(biao)準(zhun)化(hua)(hua)信(xin)(xin)(xin)息(xi)轉(zhuan)換(huan)(huan)(huan)(huan)為標(biao)準(zhun)化(hua)(hua)信(xin)(xin)(xin)息(xi)。

（4）電子病歷的簽名與更改

病(bing)(bing)歷(li)(li)是具有(you)法律效應的文(wen)(wen)件，病(bing)(bing)歷(li)(li)數(shu)據(ju)(ju)具有(you)法律證據(ju)(ju)作用。病(bing)(bing)歷(li)(li)中醫(yi)(yi)療數(shu)據(ju)(ju)的安全性(xing)極其(qi)重要(yao)，這不(bu)僅維護了患者的利(li)益，也維護了醫(yi)(yi)療人員的利(li)益。每(mei)次寫完電(dian)子(zi)病(bing)(bing)歷(li)(li)都要(yao)進(jin)行簽名后才能(neng)生(sheng)效。如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)重新打開電(dian)子(zi)病(bing)(bing)歷(li)(li)進(jin)行更改操作，系統(tong)(tong)就會針對(dui)不(bu)同的更改人進(jin)行不(bu)同的處理(li)，如(ru)(ru)(ru)上一級醫(yi)(yi)師對(dui)病(bing)(bing)歷(li)(li)內(nei)(nei)容(rong)(rong)進(jin)行刪除(chu)或增(zeng)加內(nei)(nei)容(rong)(rong)時，系統(tong)(tong)自(zi)動(dong)(dong)將刪除(chu)的內(nei)(nei)容(rong)(rong)變(bian)紅(hong)且在文(wen)(wen)字(zi)中間加一條(tiao)(tiao)橫(heng)線(xian)；如(ru)(ru)(ru)果(guo)(guo)是主(zhu)任醫(yi)(yi)師對(dui)病(bing)(bing)歷(li)(li)內(nei)(nei)容(rong)(rong)進(jin)行刪除(chu)或增(zeng)加內(nei)(nei)容(rong)(rong)時，系統(tong)(tong)自(zi)動(dong)(dong)將刪除(chu)的內(nei)(nei)容(rong)(rong)變(bian)紅(hong)且在文(wen)(wen)字(zi)中間加兩(liang)條(tiao)(tiao)橫(heng)線(xian)，對(dui)新加的內(nei)(nei)容(rong)(rong)變(bian)紅(hong)且在文(wen)(wen)字(zi)下(xia)面(mian)加兩(liang)條(tiao)(tiao)橫(heng)線(xian)。

3、模板格式

（1）電子病(bing)例模(mo)板中(zhong)的頁眉(mei)、頁腳、制作要點

用Word作為編輯器來制作病歷(li)模板(ban)(ban)，病歷(li)模板(ban)(ban)應符合《醫(yi)療(liao)護理(li)技術操作常規》第四版中(zhong)病案的書寫(xie)要求(qiu)。

①頁(ye)眉(mei)(mei)(mei)常用格式為“姓名、科別(bie)、床(chuang)號、病(bing)案(an)號”。有(you)的醫院將“病(bing)歷續頁(ye)”、“病(bing)歷紙(zhi)”等也包含(han)在(zai)內，還沒有(you)統一(yi)規定。為了在(zai)實際輸(shu)入內容時頁(ye)眉(mei)(mei)(mei)內容不來回錯動(dong)，必須在(zai)頁(ye)眉(mei)(mei)(mei)中建立一(yi)個表格，將姓名、科別(bie)、床(chuang)號、病(bing)案(an)號框(kuang)在(zai)其(qi)中，留(liu)出相應(ying)的空(kong)(kong)格，醫生在(zai)書寫病(bing)歷時將病(bing)人的姓名等內容填入其(qi)中即(ji)可。要注意留(liu)出足(zu)夠(gou)的空(kong)(kong)格，以避免錯行。

②表格(ge)設置要用Word提供的表格(ge)自動套用無(wu)格(ge)格(ge)式，這(zhe)樣打印出來不顯示(shi)表格(ge)結構，使(shi)病(bing)歷美觀大方(fang)。在設計病(bing)歷時表格(ge)的下方(fang)有一輸(shu)入行不能(neng)刪除，使(shi)頁眉與病(bing)歷內容(rong)之間(jian)保持適當(dang)的空間(jian)。

③頁腳(jiao)應包(bao)括醫院(yuan)名(ming)稱和頁碼，一般應根據各個(ge)醫院(yuan)規定的要求進行(xing)設計。

（2）電子病例模(mo)板(ban)內容設(she)計要點

①入(ru)院記錄(lu)中模(mo)板(ban)內容(rong)(rong)(rong)應包括“一般項(xiang)(xiang)目(mu)、主訴、現(xian)病史”等。病例開頭為(wei)“入(ru)院紀錄(lu)”、在其(qi)下方(fang)作(zuo)一表(biao)(biao)格，前六項(xiang)(xiang)內容(rong)(rong)(rong)為(wei)一列(lie)(lie)，并留出一列(lie)(lie)與其(qi)相(xiang)對應。中個表(biao)(biao)格為(wei)四列(lie)(lie)六行設計。用word提供的(de)表(biao)(biao)格自動套用無格格式(shi)，調整適(shi)當列(lie)(lie)寬，使列(lie)(lie)寬有足夠的(de)空間(jian)輸入(ru)項(xiang)(xiang)目(mu)內容(rong)(rong)(rong)。這樣制(zhi)作(zuo)項(xiang)(xiang)目(mu)排列(lie)(lie)整齊，輸入(ru)內容(rong)(rong)(rong)不會(hui)錯動。

②將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查(cha)等項目(mu)列在一起后(hou)把病例書寫的整個次序過程套路(lu)在病例模板中。