一、電子病歷系統主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在(zai)電(dian)子病歷(li)工(gong)作(zuo)平臺(tai)內(nei)，采集(ji)到病人所有相關(guan)醫療信息，并(bing)完成所有醫療操作(zuo)

（2）完整的病(bing)人基本信息

（3）每日護(hu)理信(xin)息

（4）每日病歷信息

（5）治療(liao)醫囑信息

（6）檢查、檢驗(yan)信(xin)息

2、電子病歷

（1）編(bian)輯(ji)、瀏覽、打印病(bing)歷

（2）結構(gou)化(hua)錄入、文字編(bian)輯(ji)，所見(jian)即所得

（3）類WORD人性化操作

（4）豐富的輔助錄入(ru)工具

（5）標(biao)準化模板為主、個(ge)人模板為輔

（6）自(zi)定義編輯醫學圖片，圖文并茂

3、醫囑錄入

（1）符(fu)合醫囑規范的長短(duan)醫囑錄入

（2）支持醫囑成組(zu)

（3）痕跡保留

（4）自定義成套醫囑

（5）過敏藥物提示

（6）處方規則

4、質量管理

（1）完備的病歷時限質量控(kong)制(zhi)體系，方便醫(yi)院管理，提高醫(yi)生病歷質量

（2）系(xi)統質量監控

（3）系統(tong)預警功能

（4）系(xi)統(tong)反饋功能(neng)

（5）病歷歸檔功能(neng)

（6）智能評(ping)分功能

（7）所(suo)見即所(suo)得的三級檢診痕跡(ji)機制(zhi)

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二、電子病歷系統的操作方法

1、安全要求

（1）必須有效的(de)解決(jue)電子(zi)病歷(li)等醫療(liao)管理(li)系(xi)網上身份(fen)認證的(de)真實性和可靠(kao)性的(de)問題。

（2）對(dui)登錄電子病歷的(de)用戶(hu)通(tong)過身份認證網關實現對(dui)用戶(hu)身份的(de)認證，確保(bao)登錄系(xi)統的(de)用戶(hu)身份的(de)可信(xin)。

（3）對醫療管理信息系統中(zhong)數據處理各(ge)環節（產生(sheng)、傳輸、存(cun)儲和查詢(xun)）進行全面改造和完(wan)善，使之(zhi)符合(he)《中(zhong)華人民(min)共和國電(dian)子簽(qian)章法》中(zhong)對可(ke)靠電(dian)子簽(qian)章和數據電(dian)文的要求(qiu)。

（4）對(dui)臨(lin)床科室的醫(yi)生、醫(yi)技科室的技師等(deng)與醫(yi)療(liao)(liao)活動直接相關的軟件(jian)系(xi)統(tong)操(cao)作(zuo)人員，在執行(xing)(xing)軟件(jian)操(cao)作(zuo)時進(jin)行(xing)(xing)電(dian)子簽章認(ren)證，以(yi)保證醫(yi)療(liao)(liao)行(xing)(xing)為(wei)數(shu)據是授權(quan)操(cao)作(zuo)產生的，操(cao)作(zuo)者對(dui)其不可抵(di)賴(lai)；軟件(jian)系(xi)統(tong)中所有(you)醫(yi)療(liao)(liao)行(xing)(xing)為(wei)數(shu)據，在其歸檔為(wei)歷(li)(li)史或由(you)歷(li)(li)史轉為(wei)現用(yong)時，同時進(jin)行(xing)(xing)電(dian)子簽章認(ren)證和時間(jian)戳認(ren)證。

（5）對(dui)所有的(de)電(dian)(dian)子(zi)簽(qian)章(zhang)(zhang)，在其簽(qian)名的(de)同(tong)時進(jin)行(xing)時間戳認(ren)證(zheng)，以保(bao)證(zheng)電(dian)(dian)子(zi)簽(qian)章(zhang)(zhang)數據的(de)合法性、有效性。

（6）對于關(guan)鍵(jian)數(shu)據(ju)的存儲(chu)，可選用主機加(jia)密(mi)服務器進行數(shu)據(ju)的加(jia)密(mi)，確(que)保關(guan)鍵(jian)數(shu)據(ju)的存儲(chu)安(an)全。

2、輸入方法

（1）結(jie)構化數據的錄入。

①結構化(hua)數據輸入的基本條(tiao)件(jian)

病例(li)中大量的信息可由醫護人員直接(jie)進行(xing)結構(gou)化(hua)數據輸入，而結構(gou)化(hua)數據輸入的基(ji)本(ben)條件是結構(gou)化(hua)的系統模型、知識驅(qu)動性內(nei)容、預定(ding)義詞匯(hui)表、合成表達式(shi)規(gui)則。

②結構化(hua)數據錄入方法

（2）自然(ran)語(yu)言數據的錄入。（NLP）

NLP的(de)(de)優(you)點是醫(yi)師在書寫病例(li)時不必改變他(ta)(ta)們習慣的(de)(de)記錄方(fang)式(shi)，可(ke)以(yi)自由地表達各種信息(xi)。他(ta)(ta)們可(ke)以(yi)用(yong)手寫文(wen)本或磁帶錄音。對于(yu)錄音，NLP系統可(ke)以(yi)利用(yong)語(yu)音識別(bie)系統來分析自然語(yu)言中句子(zi)，處理其中包含(han)的(de)(de)醫(yi)學信息(xi)，從而(er)進行數(shu)據的(de)(de)錄入。NLP最基本的(de)(de)功能是對所用(yong)術語(yu)產生(sheng)索引，這些索引可(ke)以(yi)提取(qu)含(han)一個或多和指定術語(yu)的(de)(de)文(wen)本，NLP將可(ke)以(yi)將它們聯系起來處理，進行推(tui)論(lun)。

（3）生物信(xin)號和(he)醫學圖像處(chu)理

隨(sui)著醫院引進大批(pi)數字化(hua)(hua)的儀器設備，應(ying)用LIS、PACS等醫學(xue)信息系統(tong)，生物信號和醫學(xue)圖象經它們處理，已逐步實現數字化(hua)(hua)，并可通過(guo)系統(tong)的接口，把這些數字化(hua)(hua)的醫學(xue)信息整合(he)到電子病歷中。

不同系(xi)(xi)統之間信(xin)(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)傳(chuan)遞(di)是(shi)通過系(xi)(xi)統的(de)(de)(de)接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)，信(xin)(xin)息(xi)(xi)標(biao)(biao)準(zhun)化(hua)是(shi)接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)的(de)(de)(de)關鍵(jian)。當兩(liang)個(ge)(ge)系(xi)(xi)統使用同一個(ge)(ge)標(biao)(biao)準(zhun)時，傳(chuan)遞(di)信(xin)(xin)息(xi)(xi)就(jiu)非常簡單。如兩(liang)個(ge)(ge)系(xi)(xi)統使用的(de)(de)(de)不是(shi)同一個(ge)(ge)標(biao)(biao)準(zhun)時，接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)就(jiu)必須進行(xing)信(xin)(xin)息(xi)(xi)轉換，由(you)發送信(xin)(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)系(xi)(xi)統通過接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)將(jiang)數據(ju)轉換成(cheng)接(jie)(jie)受信(xin)(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)系(xi)(xi)統可(ke)以理解(jie)的(de)(de)(de)格式，或者(zhe)由(you)接(jie)(jie)收系(xi)(xi)統通過接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)將(jiang)數據(ju)轉換成(cheng)可(ke)以理解(jie)的(de)(de)(de)格式。信(xin)(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)標(biao)(biao)準(zhun)化(hua)是(shi)一個(ge)(ge)漸(jian)進的(de)(de)(de)過程，為了便于(yu)使用非標(biao)(biao)準(zhun)信(xin)(xin)息(xi)(xi)的(de)(de)(de)系(xi)(xi)統之間接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)，人們開發了接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)引(yin)擎(qing)，利用接(jie)(jie)口(kou)(kou)(kou)引(yin)擎(qing)將(jiang)非標(biao)(biao)準(zhun)化(hua)信(xin)(xin)息(xi)(xi)轉換為標(biao)(biao)準(zhun)化(hua)信(xin)(xin)息(xi)(xi)。

（4）電子病歷(li)的簽名與更改

病(bing)(bing)歷(li)是具有(you)法(fa)律效應(ying)的(de)(de)文件，病(bing)(bing)歷(li)數據(ju)具有(you)法(fa)律證據(ju)作(zuo)用。病(bing)(bing)歷(li)中醫療數據(ju)的(de)(de)安(an)全性(xing)極其重要(yao)，這不(bu)僅(jin)維護了患者的(de)(de)利益，也維護了醫療人(ren)員的(de)(de)利益。每次寫完電子病(bing)(bing)歷(li)都要(yao)進行(xing)簽名后才(cai)能生效。如果(guo)重新打開電子病(bing)(bing)歷(li)進行(xing)更改操(cao)作(zuo)，系(xi)統就會(hui)針(zhen)對不(bu)同的(de)(de)更改人(ren)進行(xing)不(bu)同的(de)(de)處(chu)理，如上一級(ji)醫師對病(bing)(bing)歷(li)內容(rong)進行(xing)刪除(chu)或增加內容(rong)時(shi)，系(xi)統自(zi)動將(jiang)刪除(chu)的(de)(de)內容(rong)變紅(hong)(hong)(hong)且在文字中間(jian)加一條橫線；如果(guo)是主任(ren)醫師對病(bing)(bing)歷(li)內容(rong)進行(xing)刪除(chu)或增加內容(rong)時(shi)，系(xi)統自(zi)動將(jiang)刪除(chu)的(de)(de)內容(rong)變紅(hong)(hong)(hong)且在文字中間(jian)加兩條橫線，對新加的(de)(de)內容(rong)變紅(hong)(hong)(hong)且在文字下(xia)面加兩條橫線。

3、模板格式

（1）電子病例模板中的(de)頁眉、頁腳、制作要點

用Word作(zuo)為編輯器來制作(zuo)病(bing)(bing)歷模板，病(bing)(bing)歷模板應(ying)符合《醫療護(hu)理技(ji)術操作(zuo)常規》第四版(ban)中病(bing)(bing)案的書寫要求(qiu)。

①頁(ye)(ye)眉(mei)常用格(ge)式為“姓名、科別、床號、病案(an)(an)號”。有的醫(yi)院將“病歷續頁(ye)(ye)”、“病歷紙”等也包(bao)含在(zai)(zai)內(nei)(nei)，還沒有統一規定。為了(le)在(zai)(zai)實(shi)際輸入(ru)內(nei)(nei)容(rong)(rong)時(shi)頁(ye)(ye)眉(mei)內(nei)(nei)容(rong)(rong)不來回錯動，必(bi)須在(zai)(zai)頁(ye)(ye)眉(mei)中(zhong)建立一個表格(ge)，將姓名、科別、床號、病案(an)(an)號框在(zai)(zai)其(qi)中(zhong)，留(liu)出相應的空(kong)格(ge)，醫(yi)生在(zai)(zai)書寫病歷時(shi)將病人的姓名等內(nei)(nei)容(rong)(rong)填(tian)入(ru)其(qi)中(zhong)即可。要注意留(liu)出足夠(gou)的空(kong)格(ge)，以避免錯行。

②表格(ge)(ge)設置要(yao)用Word提供的(de)表格(ge)(ge)自動套用無格(ge)(ge)格(ge)(ge)式，這(zhe)樣打(da)印出來不顯示表格(ge)(ge)結構，使病(bing)歷(li)美觀大方。在設計病(bing)歷(li)時表格(ge)(ge)的(de)下方有一(yi)輸(shu)入行不能刪除，使頁眉與(yu)病(bing)歷(li)內(nei)容之間(jian)保持適當(dang)的(de)空間(jian)。

③頁腳應(ying)包括醫(yi)院名稱(cheng)和頁碼，一(yi)般應(ying)根據各(ge)個醫(yi)院規定的(de)要(yao)求進(jin)行設計。

（2）電(dian)子病例(li)模板內容設(she)計(ji)要點

①入(ru)(ru)院記錄(lu)中(zhong)模板內(nei)容(rong)(rong)(rong)應包(bao)括“一(yi)般項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)、主訴、現病史”等。病例開頭(tou)為“入(ru)(ru)院紀錄(lu)”、在其(qi)下(xia)方作一(yi)表(biao)格(ge)(ge)，前六項(xiang)(xiang)內(nei)容(rong)(rong)(rong)為一(yi)列，并留出(chu)一(yi)列與(yu)其(qi)相(xiang)對應。中(zhong)個(ge)表(biao)格(ge)(ge)為四列六行設計(ji)。用word提供的表(biao)格(ge)(ge)自動(dong)套用無(wu)格(ge)(ge)格(ge)(ge)式，調整(zheng)適當列寬，使列寬有足夠的空(kong)間輸入(ru)(ru)項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)內(nei)容(rong)(rong)(rong)。這樣制作項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)排(pai)列整(zheng)齊，輸入(ru)(ru)內(nei)容(rong)(rong)(rong)不會(hui)錯動(dong)。

②將主(zhu)訴、現病史、個人史、家族史、體格檢(jian)查(cha)等項(xiang)目列在一起后把病例書寫的整個次序過程套路(lu)在病例模板中。