一、電子病歷系統主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在電(dian)子病(bing)歷工(gong)作平臺內(nei)，采集到病(bing)人所有相關醫療信(xin)息，并完成所有醫療操作

（2）完整的(de)病人基本信息(xi)

（3）每日(ri)護(hu)理(li)信息

（4）每日病(bing)歷信息(xi)

（5）治療醫囑信息

（6）檢(jian)查、檢(jian)驗信息

2、電子病歷

（1）編(bian)輯、瀏(liu)覽、打印(yin)病歷

（2）結構化錄入、文字編(bian)輯，所(suo)見(jian)即所(suo)得

（3）類WORD人性化操作

（4）豐(feng)富(fu)的輔助錄入工具

（5）標準化(hua)模(mo)板為主、個人模(mo)板為輔(fu)

（6）自定義(yi)編輯醫學圖片，圖文并茂

3、醫囑錄入

（1）符(fu)合醫囑(zhu)(zhu)規范(fan)的長短醫囑(zhu)(zhu)錄(lu)入

（2）支持醫(yi)囑(zhu)成組

（3）痕跡保留

（4）自(zi)定(ding)義成套醫(yi)囑(zhu)

（5）過(guo)敏(min)藥物提示

（6）處方規則

4、質量管理

（1）完備的病歷(li)時限質量(liang)控制體(ti)系(xi)，方便醫院(yuan)管理，提(ti)高醫生病歷(li)質量(liang)

（2）系統質量監控

（3）系統預警(jing)功(gong)能

（4）系統反饋(kui)功能

（5）病(bing)歷歸檔(dang)功(gong)能

（6）智能(neng)(neng)評分功能(neng)(neng)

（7）所見(jian)即所得的三(san)級檢診痕跡(ji)機(ji)制

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二、電子病歷系統的操作方法

1、安全要求

（1）必(bi)須有效的解決(jue)電子病歷等醫療管理系(xi)網上身份認(ren)證的真(zhen)實(shi)性(xing)和可靠性(xing)的問(wen)題。

（2）對(dui)登(deng)錄電(dian)子(zi)病歷的(de)(de)(de)用(yong)戶(hu)(hu)通過身(shen)份(fen)(fen)認證網(wang)關實現對(dui)用(yong)戶(hu)(hu)身(shen)份(fen)(fen)的(de)(de)(de)認證，確保登(deng)錄系統的(de)(de)(de)用(yong)戶(hu)(hu)身(shen)份(fen)(fen)的(de)(de)(de)可信。

（3）對醫療管理信息系統中數(shu)據處(chu)理各環節(jie)（產生、傳輸、存(cun)儲和查詢）進(jin)行全面(mian)改(gai)造(zao)和完善(shan)，使(shi)之符合(he)《中華人民(min)共和國電子(zi)簽章法》中對可靠(kao)電子(zi)簽章和數(shu)據電文的要求。

（4）對臨床科(ke)室的(de)(de)醫(yi)生(sheng)、醫(yi)技(ji)(ji)科(ke)室的(de)(de)技(ji)(ji)師等(deng)與醫(yi)療(liao)活動直接相關的(de)(de)軟(ruan)件系(xi)(xi)統(tong)操(cao)作(zuo)(zuo)人員，在執(zhi)行軟(ruan)件操(cao)作(zuo)(zuo)時(shi)(shi)進行電子簽章認證(zheng)，以保(bao)證(zheng)醫(yi)療(liao)行為(wei)數據(ju)是(shi)授(shou)權(quan)操(cao)作(zuo)(zuo)產生(sheng)的(de)(de)，操(cao)作(zuo)(zuo)者對其不可抵賴；軟(ruan)件系(xi)(xi)統(tong)中所(suo)有(you)醫(yi)療(liao)行為(wei)數據(ju)，在其歸檔為(wei)歷史或由(you)歷史轉為(wei)現用(yong)時(shi)(shi)，同時(shi)(shi)進行電子簽章認證(zheng)和(he)時(shi)(shi)間戳認證(zheng)。

（5）對所有的電(dian)子簽(qian)(qian)章，在其簽(qian)(qian)名的同時進行(xing)時間(jian)戳認證(zheng)，以保證(zheng)電(dian)子簽(qian)(qian)章數據的合法性、有效性。

（6）對于(yu)關(guan)鍵數(shu)據(ju)的存(cun)儲(chu)，可選用主(zhu)機加(jia)密(mi)服務(wu)器進行數(shu)據(ju)的加(jia)密(mi)，確保(bao)關(guan)鍵數(shu)據(ju)的存(cun)儲(chu)安全。

2、輸入方法

（1）結構化數(shu)據的(de)錄入。

①結構化(hua)數據輸入(ru)的基本條(tiao)件

病例中大量(liang)的信息可由醫護人(ren)員直接進行結構化數(shu)據(ju)輸入，而結構化數(shu)據(ju)輸入的基(ji)本條件是結構化的系統模型、知識驅動性內容、預定義詞匯表、合成表達式規則。

②結構化數據錄入方法

（2）自然語言數據的錄入。（NLP）

NLP的(de)(de)優(you)點(dian)是醫(yi)師在書寫病例(li)時(shi)不必(bi)改變他(ta)們習慣的(de)(de)記錄(lu)方式，可(ke)(ke)以自由地表達各(ge)種信(xin)息(xi)。他(ta)們可(ke)(ke)以用(yong)手(shou)寫文本(ben)或磁(ci)帶錄(lu)音。對于錄(lu)音，NLP系(xi)統可(ke)(ke)以利用(yong)語音識別系(xi)統來(lai)分(fen)析(xi)自然(ran)語言中句子，處理其中包含(han)(han)的(de)(de)醫(yi)學信(xin)息(xi)，從而進(jin)行數據的(de)(de)錄(lu)入。NLP最基本(ben)的(de)(de)功能是對所用(yong)術語產(chan)生索(suo)引(yin)，這(zhe)些索(suo)引(yin)可(ke)(ke)以提(ti)取含(han)(han)一個或多(duo)和指(zhi)定術語的(de)(de)文本(ben)，NLP將(jiang)可(ke)(ke)以將(jiang)它們聯系(xi)起來(lai)處理，進(jin)行推論。

（3）生物信號和(he)醫學(xue)圖像處理(li)

隨著醫(yi)(yi)院引進大批數字化的儀器(qi)設(she)備，應用LIS、PACS等醫(yi)(yi)學信(xin)息(xi)系(xi)統，生物信(xin)號和醫(yi)(yi)學圖象經它(ta)們處理，已逐步實現數字化，并可(ke)通過系(xi)統的接口(kou)，把這些數字化的醫(yi)(yi)學信(xin)息(xi)整(zheng)合到電子病(bing)歷中。

不同系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)之(zhi)間(jian)信(xin)(xin)息(xi)的(de)(de)(de)傳遞(di)是通過系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)的(de)(de)(de)接口(kou)，信(xin)(xin)息(xi)標(biao)(biao)(biao)準化是接口(kou)的(de)(de)(de)關(guan)鍵。當兩(liang)(liang)個(ge)系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)使(shi)用(yong)同一個(ge)標(biao)(biao)(biao)準時，傳遞(di)信(xin)(xin)息(xi)就非(fei)常簡單。如兩(liang)(liang)個(ge)系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)使(shi)用(yong)的(de)(de)(de)不是同一個(ge)標(biao)(biao)(biao)準時，接口(kou)就必須進行信(xin)(xin)息(xi)轉換，由(you)發(fa)送(song)信(xin)(xin)息(xi)的(de)(de)(de)系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)通過接口(kou)將數(shu)據(ju)轉換成接受(shou)信(xin)(xin)息(xi)的(de)(de)(de)系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)可(ke)以理(li)解(jie)的(de)(de)(de)格(ge)(ge)式，或者由(you)接收系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)通過接口(kou)將數(shu)據(ju)轉換成可(ke)以理(li)解(jie)的(de)(de)(de)格(ge)(ge)式。信(xin)(xin)息(xi)的(de)(de)(de)標(biao)(biao)(biao)準化是一個(ge)漸進的(de)(de)(de)過程，為(wei)(wei)了(le)(le)便于(yu)使(shi)用(yong)非(fei)標(biao)(biao)(biao)準信(xin)(xin)息(xi)的(de)(de)(de)系(xi)統(tong)(tong)(tong)(tong)之(zhi)間(jian)接口(kou)，人(ren)們(men)開發(fa)了(le)(le)接口(kou)引(yin)擎，利用(yong)接口(kou)引(yin)擎將非(fei)標(biao)(biao)(biao)準化信(xin)(xin)息(xi)轉換為(wei)(wei)標(biao)(biao)(biao)準化信(xin)(xin)息(xi)。

（4）電(dian)子病(bing)歷(li)的簽名(ming)與更(geng)改

病(bing)歷(li)是具有法律效應的(de)(de)(de)(de)文件(jian)，病(bing)歷(li)數據具有法律證據作用(yong)。病(bing)歷(li)中(zhong)醫(yi)療數據的(de)(de)(de)(de)安全性極其重要(yao)，這不僅維護了患(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)(de)利益(yi)，也維護了醫(yi)療人員的(de)(de)(de)(de)利益(yi)。每次寫(xie)完電子(zi)病(bing)歷(li)都(dou)要(yao)進(jin)行(xing)簽(qian)名后才能生效。如果(guo)(guo)重新打開(kai)電子(zi)病(bing)歷(li)進(jin)行(xing)更改(gai)操作，系(xi)(xi)統就會針對不同(tong)的(de)(de)(de)(de)更改(gai)人進(jin)行(xing)不同(tong)的(de)(de)(de)(de)處(chu)理，如上一級醫(yi)師(shi)對病(bing)歷(li)內(nei)容進(jin)行(xing)刪(shan)除或增(zeng)加內(nei)容時，系(xi)(xi)統自動將刪(shan)除的(de)(de)(de)(de)內(nei)容變紅且(qie)在文字中(zhong)間(jian)加一條橫(heng)(heng)線(xian)(xian)；如果(guo)(guo)是主任醫(yi)師(shi)對病(bing)歷(li)內(nei)容進(jin)行(xing)刪(shan)除或增(zeng)加內(nei)容時，系(xi)(xi)統自動將刪(shan)除的(de)(de)(de)(de)內(nei)容變紅且(qie)在文字中(zhong)間(jian)加兩條橫(heng)(heng)線(xian)(xian)，對新加的(de)(de)(de)(de)內(nei)容變紅且(qie)在文字下面加兩條橫(heng)(heng)線(xian)(xian)。

3、模板格式

（1）電(dian)子病例模板中(zhong)的頁眉、頁腳(jiao)、制作(zuo)要點(dian)

用Word作(zuo)為編輯(ji)器來(lai)制作(zuo)病歷模(mo)板，病歷模(mo)板應符合《醫療護理技(ji)術操作(zuo)常規》第四版中病案的書寫要求。

①頁(ye)眉常用格(ge)(ge)(ge)式為(wei)(wei)“姓名、科(ke)別(bie)、床(chuang)號(hao)(hao)、病(bing)案(an)(an)號(hao)(hao)”。有(you)(you)的(de)(de)醫院(yuan)將(jiang)“病(bing)歷(li)續頁(ye)”、“病(bing)歷(li)紙(zhi)”等也包含在內(nei)，還沒(mei)有(you)(you)統(tong)一(yi)規定。為(wei)(wei)了(le)在實際輸入(ru)內(nei)容(rong)時頁(ye)眉內(nei)容(rong)不來回錯動，必須在頁(ye)眉中(zhong)建立一(yi)個表格(ge)(ge)(ge)，將(jiang)姓名、科(ke)別(bie)、床(chuang)號(hao)(hao)、病(bing)案(an)(an)號(hao)(hao)框在其(qi)中(zhong)，留出(chu)相應的(de)(de)空格(ge)(ge)(ge)，醫生在書寫病(bing)歷(li)時將(jiang)病(bing)人的(de)(de)姓名等內(nei)容(rong)填入(ru)其(qi)中(zhong)即可。要(yao)注意留出(chu)足夠的(de)(de)空格(ge)(ge)(ge)，以避免錯行。

②表格(ge)設置要用Word提供的(de)表格(ge)自動套用無格(ge)格(ge)式(shi)，這樣打印出(chu)來不顯示表格(ge)結構(gou)，使病(bing)歷(li)美(mei)觀大方(fang)(fang)。在設計(ji)病(bing)歷(li)時表格(ge)的(de)下(xia)方(fang)(fang)有一輸入行不能刪除，使頁(ye)眉與病(bing)歷(li)內容之間(jian)保持適當的(de)空(kong)間(jian)。

③頁腳(jiao)應包括醫(yi)院(yuan)名稱和頁碼，一般(ban)應根據各個醫(yi)院(yuan)規(gui)定的要求進行設計。

（2）電子病(bing)例模板內容設計要點

①入院記錄(lu)中模板內容(rong)應(ying)包(bao)括“一(yi)般項目、主(zhu)訴(su)、現病史(shi)”等(deng)。病例開(kai)頭(tou)為“入院紀錄(lu)”、在其下方作一(yi)表格(ge)，前六(liu)(liu)項內容(rong)為一(yi)列，并留出一(yi)列與(yu)其相對應(ying)。中個表格(ge)為四列六(liu)(liu)行設計。用(yong)word提(ti)供的(de)表格(ge)自動(dong)套用(yong)無格(ge)格(ge)式，調整適當列寬，使(shi)列寬有足夠的(de)空間輸(shu)入項目內容(rong)。這樣(yang)制作項目排列整齊，輸(shu)入內容(rong)不(bu)會(hui)錯動(dong)。

②將主訴、現病(bing)史(shi)、個人史(shi)、家族史(shi)、體格檢查等項目列在一起后把病(bing)例書寫的整個次序過程(cheng)套(tao)路在病(bing)例模(mo)板中。