【黑色素瘤】黑色素瘤和痣的區別 黑色素瘤的早期癥狀 黑色素瘤治療

黑色素瘤和痣的區別

邊緣：普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，而惡性黑色素瘤邊緣(yuan)不整齊，成鋸齒狀改變。另外(wai)，表面(mian)粗糙伴(ban)鱗形或(huo)片狀脫屑，有時還有滲(shen)液(ye)或(huo)滲(shen)血，病(bing)灶高于(yu)皮(pi)膚。

直(zhi)徑：普通(tong)痣直(zhi)徑一般小于5毫米，而(er)惡性黑(hei)色(se)素(su)瘤直(zhi)徑大(da)于5毫米。

不對(dui)稱性：普通痣(zhi)兩半(ban)是對(dui)稱的，而(er)惡性黑色(se)素(su)瘤兩半(ban)不對(dui)稱。

顏色(se)：普通痣通常是棕(zong)黃色(se)、棕(zong)色(se)或(huo)黑(hei)(hei)色(se)，而(er)惡性(xing)(xing)黑(hei)(hei)色(se)素瘤會在棕(zong)黃色(se)或(huo)棕(zong)褐色(se)基礎上摻雜(za)粉紅(hong)色(se)、白(bai)色(se)、藍(lan)黑(hei)(hei)色(se)。其中，藍(lan)色(se)最為不祥，白(bai)色(se)則提示(shi)腫(zhong)瘤有(you)自(zi)行(xing)性(xing)(xing)退變。結節型惡性(xing)(xing)黑(hei)(hei)色(se)素瘤總是呈藍(lan)黑(hei)(hei)色(se)或(huo)灰色(se)。

黑色素瘤的早期癥狀

黑色素瘤(liu)的征象包(bao)括：現有皮膚色素痣的形態或顏色改變、皮膚表(biao)(biao)面出現隆起物、色素痣瘙癢、局部出現破潰出血(xue)、指（趾）甲開(kai)裂(lie)等。色素痣惡變的早期(qi)表(biao)(biao)現可以總結為“ABCDE”。

A：非對稱（asymmetry）：色素斑的(de)一(yi)半與(yu)另一(yi)半看起來不對稱。

B：邊(bian)緣不規則（border irregularity）：邊(bian)緣不整(zheng)或有(you)切跡(ji)、鋸齒等，不像正常(chang)色素痣那樣具有(you)光滑的圓形(xing)或橢圓形(xing)輪廓。

C：顏(yan)色(se)(se)改變(bian)（color variation）：正(zheng)常(chang)色(se)(se)素(su)痣通常(chang)為單色(se)(se)，而黑色(se)(se)素(su)瘤主要表現(xian)為污(wu)濁的(de)黑色(se)(se)，也可(ke)有(you)褐、棕(zong)(zong)、棕(zong)(zong)黑、藍、粉、黑甚(shen)至白色(se)(se)等多種不同顏(yan)色(se)(se)。

D：直徑（diameter）：色(se)素(su)(su)斑直徑>5～6mm或色(se)素(su)(su)斑明顯長大(da)時(shi)要注意，黑(hei)色(se)素(su)(su)瘤通常比(bi)普通痣(zhi)大(da)，要留心直徑>5mm的色(se)素(su)(su)斑。對直徑>1cm的色(se)素(su)(su)痣(zhi)最好做活檢評估(gu)。

E：隆(long)起(qi)（elevation）：一些早期的黑色(se)素瘤(liu)，整個瘤(liu)體會(hui)有輕微(wei)的隆(long)起(qi)。

ABCDE的唯(wei)一不足在(zai)于它(ta)沒有將黑色(se)素(su)瘤(liu)的發展速(su)度考慮(lv)在(zai)內(nei)，如幾周或幾個月內(nei)發生顯著(zhu)變化的趨勢(shi)。

早(zao)期皮膚黑(hei)(hei)色(se)(se)(se)素(su)瘤(liu)進一(yi)步發展(zhan)可出(chu)現(xian)(xian)衛星灶、潰(kui)瘍(yang)、反復不(bu)(bu)愈、區(qu)域淋巴結轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)(yi)和移(yi)(yi)(yi)行轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)(yi)。晚期黑(hei)(hei)色(se)(se)(se)素(su)瘤(liu)根據不(bu)(bu)同(tong)的(de)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)(yi)部(bu)位(wei)癥狀(zhuang)(zhuang)不(bu)(bu)一(yi)，容(rong)易轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)(yi)的(de)部(bu)位(wei)為肺(fei)(fei)、肝(gan)、骨、腦。眼和直(zhi)腸來(lai)源的(de)黑(hei)(hei)色(se)(se)(se)素(su)瘤(liu)容(rong)易發生肝(gan)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)(yi)。轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)(yi)性(xing)黑(hei)(hei)色(se)(se)(se)素(su)瘤(liu)患者可能(neng)出(chu)現(xian)(xian)一(yi)系列非(fei)特異性(xing)癥狀(zhuang)(zhuang)，包(bao)括(kuo)食(shi)欲減退、惡(e)心、嘔(ou)吐(tu)及乏力等。此外，黑(hei)(hei)色(se)(se)(se)素(su)瘤(liu)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)(yi)至機體各個不(bu)(bu)同(tong)部(bu)位(wei)可出(chu)現(xian)(xian)相應不(bu)(bu)同(tong)癥狀(zhuang)(zhuang)，例如骨轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)(yi)可能(neng)出(chu)現(xian)(xian)骨痛、肺(fei)(fei)轉(zhuan)(zhuan)移(yi)(yi)(yi)可能(neng)出(chu)現(xian)(xian)咳嗽、咯血等。

黑色素瘤治療

外科治療

擴(kuo)大切(qie)(qie)除：早期黑色素瘤(liu)在活(huo)檢確診后(hou)應盡快(kuai)做原(yuan)發灶(zao)擴(kuo)大切(qie)(qie)除手(shou)術(shu)。擴(kuo)大切(qie)(qie)除的安(an)(an)全(quan)切(qie)(qie)緣是根據病理報(bao)告中(zhong)腫瘤(liu)浸潤深度來決定的：病灶(zao)厚(hou)(hou)度≤1.0mm時，安(an)(an)全(quan)切(qie)(qie)緣為(wei)1cm；厚(hou)(hou)度在1.01～2mm時，安(an)(an)全(quan)切(qie)(qie)緣為(wei)1～2cm；厚(hou)(hou)度>2mm時，安(an)(an)全(quan)切(qie)(qie)緣為(wei)2cm；當(dang)厚(hou)(hou)度>4mm時，最新的循證醫學(xue)證據支(zhi)持安(an)(an)全(quan)切(qie)(qie)緣為(wei)2cm。

前哨淋巴(ba)結活檢（SLNB）：對于(yu)厚度1mm的患(huan)者可考慮進(jin)行SLNB。但鑒于(yu)我國皮(pi)膚(fu)(fu)黑(hei)色(se)素(su)瘤(liu)(liu)的潰(kui)瘍(yang)比(bi)例(li)發生率高達60%以上，且伴有(you)潰(kui)瘍(yang)發生的皮(pi)膚(fu)(fu)黑(hei)色(se)素(su)瘤(liu)(liu)預后(hou)較(jiao)差，故當(dang)活檢技術(shu)或病理檢測技術(shu)受限從而無法獲得可靠的浸(jin)潤深度時(shi)，合并(bing)潰(kui)瘍(yang)的患(huan)者均(jun)推薦SLNB。

淋巴結(jie)清(qing)掃：不建議行預(yu)防性淋巴結(jie)清(qing)掃。前哨淋巴結(jie)陽性或經影像學(xue)和臨床檢查判斷有區域(yu)(yu)淋巴結(jie)轉(zhuan)移（但無遠處轉(zhuan)移的(de)Ⅲ期患者）在擴大(da)切(qie)除(chu)的(de)基礎上應行區域(yu)(yu)淋巴結(jie)清(qing)掃。

肢體移行(xing)轉(zhuan)移的處理：肢體移行(xing)轉(zhuan)移表(biao)現為一(yi)側肢體原(yuan)發灶(zao)和區域淋巴結之間皮膚、皮下和軟組織的廣泛(fan)轉(zhuan)移，手術難以切(qie)除干凈。該種(zhong)類型國際上以隔(ge)(ge)離熱灌注化療(liao)（ILP）和隔(ge)(ge)離熱輸注化療(liao)（ILI）為主，ILI是一(yi)種(zhong)無氧合、低流量輸注化療(liao)藥物的局部治療(liao)手段，通過介(jie)入動靜脈插管來建(jian)立化療(liao)通路輸注美法(fa)侖。

Ⅳ期患者如果表現(xian)為孤立的轉移灶，也可以考慮手(shou)術切除。

輔助治療

術(shu)后(hou)患(huan)者(zhe)的預后(hou)根據危(wei)(wei)(wei)險(xian)因素不(bu)同而(er)不(bu)同。根據病(bing)灶浸潤深度、有無潰瘍、淋巴(ba)結(jie)轉(zhuan)移(yi)情況(kuang)等危(wei)(wei)(wei)險(xian)因素，一般將術(shu)后(hou)患(huan)者(zhe)分為(wei)四類(lei)：ⅠA期（低(di)(di)危(wei)(wei)(wei)）；ⅠB～ⅡA期（中(zhong)(zhong)危(wei)(wei)(wei)）；ⅡB～ⅢA期（高(gao)危(wei)(wei)(wei)）；ⅢB～Ⅳ期（極(ji)高(gao)危(wei)(wei)(wei)）。低(di)(di)危(wei)(wei)(wei)患(huan)者(zhe)有可能長期存(cun)(cun)活，5年生存(cun)(cun)率(lv)95%左(zuo)右(you)。中(zhong)(zhong)危(wei)(wei)(wei)患(huan)者(zhe)術(shu)后(hou)5年生存(cun)(cun)率(lv)80%左(zuo)右(you)，高(gao)危(wei)(wei)(wei)和極(ji)高(gao)危(wei)(wei)(wei)患(huan)者(zhe)的5年生存(cun)(cun)率(lv)10%至50%不(bu)等。不(bu)同危(wei)(wei)(wei)險(xian)度的患(huan)者(zhe)應(ying)選擇不(bu)同的輔助(zhu)治(zhi)療。

低(di)危患者：目前無(wu)推薦的(de)輔助治療方案，更傾向于預防(fang)新的(de)原發(fa)灶的(de)出(chu)現，以觀察為(wei)主。

中高危患(huan)者：大劑量干擾素輔(fu)助(zhu)治療可延長無(wu)復發生存期，但對總(zong)生存的影響尚需(xu)繼續探究。臨(lin)床必須結合患(huan)者的個體情(qing)況及治療意愿進(jin)行抉擇(ze)。

極高危(wei)患者：尚無標(biao)準治療(liao)方案(an)，但仍以高劑量干擾素α-2b治療(liao)為主，同中高危(wei)患者治療(liao)。

輔助放療

一(yi)般認為黑(hei)色素(su)(su)瘤對放療(liao)不敏感(gan)，但(dan)在某些特殊情況下放療(liao)仍是(shi)一(yi)項重要(yao)的(de)(de)治療(liao)手段。黑(hei)色素(su)(su)瘤的(de)(de)輔(fu)助(zhu)放療(liao)主(zhu)要(yao)用于(yu)淋巴結(jie)清掃和某些頭頸部(bu)黑(hei)色素(su)(su)瘤（尤其(qi)是(shi)鼻腔）的(de)(de)術后補充治療(liao)，可進一(yi)步提高局部(bu)控制率。

不能手術切除的Ⅲ期或轉移性黑色素瘤的全身治療

不能手(shou)術切除的(de)Ⅲ期或轉(zhuan)移(yi)性黑色素瘤(liu)一般建議內(nei)科治(zhi)療(liao)(liao)為主的(de)全身治(zhi)療(liao)(liao)或者(zhe)推薦參加臨床(chuang)試驗。初診的(de)患者(zhe)首先建議進行基(ji)因檢測，根(gen)據(ju)基(ji)因突變的(de)結果和(he)病情進展快慢選(xuan)擇治(zhi)療(liao)(liao)方(fang)案，包括PD-1單抗(kang)、CTLA-4單抗(kang)、BRAF V600抑(yi)(yi)制(zhi)(zhi)劑(ji)(ji)、CKIT抑(yi)(yi)制(zhi)(zhi)劑(ji)(ji)、MEK抑(yi)(yi)制(zhi)(zhi)劑(ji)(ji)、大(da)劑(ji)(ji)量IL-2和(he)化療(liao)(liao)等。具體治(zhi)療(liao)(liao)方(fang)案需臨床(chuang)醫生根(gen)據(ju)患者(zhe)情況合理(li)選(xuan)用。