心力衰竭是由于心室功能不全引起的一種臨床綜合癥,通常,這種損害源于收縮功能不全。所以心力衰竭多以心輸出量降低為主。在這種情況下,心室射血量降低主要臨床表現為一個大的,擴張的心臟和降低的射血分數,較為少見的是舒張功能不全。其心室充盈不足源于室壁順應性降低、但多數不擴大。心力衰竭這個詞是指心臟活動的突然及完全的終止。然而,在實際上心臟活動并未突然停止。心臟衰竭是緩慢發生常超過數年,即是心臟不能有效地工作。
(1)感(gan)染性疾病尤其是(shi)呼吸道感(gan)染,占誘因的首位,患(huan)肺炎(yan)的老年人97%死于(yu)心衰(shuai)。
(2)心(xin)(xin)(xin)律失(shi)(shi)常(chang)(chang)尤(you)其是快速性心(xin)(xin)(xin)律失(shi)(shi)常(chang)(chang),如室上性心(xin)(xin)(xin)動過速、心(xin)(xin)(xin)房(fang)纖(xian)顫(zhan)、心(xin)(xin)(xin)房(fang)撲動等可增(zeng)(zeng)加(jia)(jia)心(xin)(xin)(xin)室率(lv),減少心(xin)(xin)(xin)室充盈(ying)時間,增(zeng)(zeng)加(jia)(jia)心(xin)(xin)(xin)肌(ji)耗氧量(liang)等,快速性心(xin)(xin)(xin)律失(shi)(shi)常(chang)(chang)是心(xin)(xin)(xin)衰的(de)重要誘因(yin)之一(yi)。
(3)輸血、輸液或攝鹽量(liang)過(guo)多(duo)。
(4)體(ti)力過(guo)勞(lao)、精神壓力過(guo)重及情緒激動。
(5)環境(jing)、氣(qi)候的急劇(ju)變化。
(6)治(zhi)療不當,如洋地(di)黃類藥物(wu)用量不足、過(guo)量或(huo)中毒、利尿過(guo)度等。
(7)嚴重貧血、甲狀腺機能(neng)亢進、肺栓塞等。
(8)抑制心肌收縮力(li)的藥物影響如(ru)β-受(shou)體阻滯劑、奎尼(ni)丁、異(yi)搏定(ding)、雙異(yi)丙吡胺等(deng)。
(1)出現消化道(dao)癥(zheng)狀。心衰往往伴有內臟瘀血,使患者出現不(bu)同程度的(de)消化道(dao)癥(zheng)狀,通(tong)常表現為食欲(yu)不(bu)振、惡心、嘔(ou)吐(tu)、腹(fu)脹等(deng),嚴重者可致胃腸(chang)道(dao)出血,表現為嘔(ou)血、黑便等(deng)。
(2)精神(shen)癥狀(zhuang)突出。心衰時(shi)常(chang)伴有(you)失眠、焦慮(lv)不安,或嗜睡、表情淡漠、呆滯等。這與心衰時(shi)心臟排血(xue)減少,腦細(xi)胞缺氧有(you)關。
(3)夜尿增(zeng)(zeng)多。這是(shi)因為(wei)白天活動(dong)增(zeng)(zeng)多,回心(xin)(xin)(xin)血量(liang)相對不足,心(xin)(xin)(xin)輸出(chu)量(liang)減(jian)少,腎臟血流灌注量(liang)減(jian)少,故而(er)尿量(liang)減(jian)少;但到了晚上(shang),老(lao)年人臥床(chuang)休息(xi),回心(xin)(xin)(xin)血量(liang)相對增(zeng)(zeng)加,心(xin)(xin)(xin)輸出(chu)量(liang)增(zeng)(zeng)多,從而(er)引(yin)起(qi)夜尿增(zeng)(zeng)多,成為(wei)心(xin)(xin)(xin)功能不全的標志之(zhi)一。
(4)出(chu)現肺部體征。如果患者出(chu)現可疑癥狀;可貼近老人的胸(xiong)部聽聽。如果聽見明(ming)顯的哮鳴(ming)音(yin)或濕羅音(yin),表明(ming)老人已有心(xin)功能(neng)不全,必須立即送醫院就診。
心(xin)衰(shuai)癥(zheng)狀易被掩(yan)蓋。老年人常有多(duo)種疾病并存,相互影響,造成病情復雜化,癥(zheng)狀多(duo)樣性(xing),掩(yan)蓋心(xin)衰(shuai)癥(zheng)狀。
(1)左心衰竭
左心衰竭的(de)病理生(sheng)理基礎是以肺(fei)(fei)(fei)循(xun)環淤血(xue)為主,因肺(fei)(fei)(fei)循(xun)環淤血(xue),肺(fei)(fei)(fei)靜(jing)脈壓(ya)升(sheng)高,肺(fei)(fei)(fei)活(huo)量減(jian)低,肺(fei)(fei)(fei)彈性減(jian)退(tui),肺(fei)(fei)(fei)順應性降低,且肺(fei)(fei)(fei)淤血(xue)也阻(zu)礙毛(mao)細血(xue)管的(de)氣體交換,從(cong)而產生(sheng)一系列臨床癥狀和體征。
癥狀:
疲勞和乏力:
可(ke)出現(xian)在心力(li)衰(shuai)竭的(de)早期。平時即感四肢(zhi)乏力(li),活動(dong)后進一步加(jia)劇。
呼吸困難:
呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)(nan)是患者自覺(jue)癥(zheng)狀,也(ye)是呼(hu)吸(xi)(xi)費力(li)和呼(hu)吸(xi)(xi)短(duan)促(cu)征象的綜合表現。患者呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)(nan)嚴(yan)重時表現為胸(xiong)悶氣促(cu)。輔助呼(hu)吸(xi)(xi)肌參與(yu)呼(hu)吸(xi)(xi)動作,以及鼻翼扇動等。心源性(xing)(xing)呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)(nan)須與(yu)神經(jing)性(xing)(xing)呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)(nan)相鑒別(bie)(bie),后(hou)者又(you)稱為嘆氣式呼(hu)吸(xi)(xi),常(chang)于一次深呼(hu)吸(xi)(xi)后(hou)即覺(jue)舒(shu)適,且很少有呼(hu)吸(xi)(xi)增快(kuai)者。心源性(xing)(xing)呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)(nan)也(ye)需(xu)與(yu)酸中毒性(xing)(xing)呼(hu)吸(xi)(xi)困難(nan)(nan)鑒別(bie)(bie),后(hou)者的呼(hu)吸(xi)(xi)加深,但病人本身并不覺(jue)得呼(hu)吸(xi)(xi)特(te)別(bie)(bie)費力(li)。
勞力(li)性(xing)呼吸困難是(shi)左心(xin)衰竭患者的早期癥狀(zhuang)之(zhi)一(yi)。這是(shi)隨(sui)病人(ren)體力(li)活動(dong)而(er)發生的呼吸困難,休息(xi)后可減輕(qing)或(huo)消失。造成(cheng)勞力(li)性(xing)呼吸困難的原因是(shi):
A.體力(li)活動時(shi)機體需氧(yang)增加,但衰竭(jie)的左心不能(neng)提供與之相適應的心輸出量,機體缺氧(yang)加劇,CO2儲(chu)留(liu),刺激呼吸中樞產生氣急癥狀。
B.體力活動(dong)時,心率加(jia)快,舒張期縮短,一方面冠脈(mo)灌(guan)注不足,加(jia)劇心肌缺氧(yang),另一方面左室充盈減(jian)少(shao)加(jia)重肺淤血。
C.體力活(huo)動時,回心血量增多,肺淤血加重,肺順應性降低,通(tong)氣做功增大,病人感(gan)到(dao)呼吸困難(nan)。
夜間(jian)(jian)陣(zhen)發性呼(hu)(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)是左心衰竭的典型表現。患者(zhe)在白(bai)天從事一般活動時尚(shang)無呼(hu)(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)的表現,夜間(jian)(jian)初入(ru)睡(shui)(shui)時也(ye)能取平臥位,但睡(shui)(shui)眠中突(tu)然因呼(hu)(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)而驚醒,必須坐起后片刻,癥狀方(fang)逐漸緩(huan)解。嚴重者(zhe)呼(hu)(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)、氣(qi)喘(chuan)明(ming)顯,并(bing)有哮(xiao)鳴性呼(hu)(hu)吸(xi)聲,咳嗽反復(fu)不止,咳出帶血(xue)黏液樣(yang)痰或泡沫(mo)痰,必須端坐較長(chang)時間(jian)(jian)后,氣(qi)喘(chuan)方(fang)可(ke)(ke)漸漸消退。如患者(zhe)白(bai)天入(ru)睡(shui)(shui),陣(zhen)發性呼(hu)(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)也(ye)可(ke)(ke)在晝間(jian)(jian)發作。陣(zhen)發性呼(hu)(hu)吸(xi)困(kun)難(nan)之所(suo)以發生在入(ru)睡(shui)(shui)后是因為(wei):
A.存(cun)儲在下(xia)肢或腹腔水腫液于(yu)臥位時(shi)轉移至循(xun)環血(xue)容量中,使(shi)靜脈回流增加,因之加重肺淤血(xue)。
B.睡眠時(shi)神經(jing)系統接受傳(chuan)入(ru)信息的反應均減弱,故肺(fei)淤血非達到相當程度時(shi),不足以(yi)使病(bing)人(ren)驚醒。
端坐(zuo)(zuo)呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)是左(zuo)心(xin)衰(shuai)竭較有(you)特征性的表(biao)現,輕(qing)(qing)者僅需(xu)增(zeng)加1~2個枕(zhen)頭即可(ke)(ke)使呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)困難緩(huan)解,嚴重時(shi),患者呈半(ban)臥(wo)位或(huo)坐(zuo)(zuo)位才(cai)能避(bi)免呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)困難,最嚴重的患者需(xu)要坐(zuo)(zuo)在(zai)床邊或(huo)椅(yi)子上,兩足下(xia)垂,上身前(qian)傾,雙(shuang)手緊握床沿(yan)或(huo)椅(yi)邊,借以輔(fu)助呼(hu)(hu)(hu)吸(xi).減(jian)(jian)輕(qing)(qing)癥狀。這是端坐(zuo)(zuo)呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)的典型(xing)體位。端坐(zuo)(zuo)呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)提示(shi)患者心(xin)力衰(shuai)竭程度較重。在(zai)繼發右(you)(you)心(xin)衰(shuai)竭后(hou),由于右(you)(you)心(xin)排血(xue)量(liang)減(jian)(jian)少可(ke)(ke)使肺(fei)淤血(xue)相對減(jian)(jian)輕(qing)(qing),因而呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)困難可(ke)(ke)減(jian)(jian)輕(qing)(qing)。引(yin)起端坐(zuo)(zuo)呼(hu)(hu)(hu)吸(xi)的主要原因是平臥(wo)位時(shi)肺(fei)淤血(xue)加重、肺(fei)活量(liang)降低和(he)胸腔(qiang)有(you)效容積減(jian)(jian)少。
A.體(ti)位性(xing)肺(fei)血(xue)容(rong)量的(de)改變:平臥位肺(fei)臟血(xue)容(rong)量較直立時增加(jia)(可多達500ml),而(er)端坐時身體(ti)上部血(xue)容(rong)量可能(neng)部分地(可達15%)轉移到(dao)腹(fu)腔內臟及下(xia)肢(zhi),使回心血(xue)量減少(shao),因而(er)減輕(qing)了肺(fei)循環(huan)的(de)淤(yu)血(xue)。
B.體位(wei)性(xing)肺(fei)活(huo)量的(de)改(gai)變:正常(chang)人平(ping)臥(wo)時,肺(fei)活(huo)量只降(jiang)(jiang)低(di)5%,而左心衰(shuai)竭患者,因(yin)肺(fei)淤(yu)血(xue),順應性(xing)降(jiang)(jiang)低(di)等,平(ping)臥(wo)時可(ke)使(shi)肺(fei)活(huo)量明(ming)顯降(jiang)(jiang)低(di),平(ping)均降(jiang)(jiang)低(di)25%,當端坐位(wei)時肺(fei)活(huo)量可(ke)增(zeng)加10%~20%。
C.膈(ge)肌位(wei)(wei)置的影響:當患者有肝大(da)、腹水或脹氣時(shi),平臥位(wei)(wei)可(ke)(ke)使膈(ge)肌位(wei)(wei)置升高更明(ming)顯,阻礙(ai)膈(ge)肌運動,減少腹腔有效(xiao)容(rong)積,從而加重呼吸(xi)困難。端(duan)坐體位(wei)(wei)可(ke)(ke)減輕肺(fei)淤血,從而使病人呼吸(xi)困難減輕,這是因為:
a.端坐(zuo)時(shi)部分血(xue)(xue)液(ye)因(yin)重力(li)關系轉移到軀(qu)體下半部,使肺淤血(xue)(xue)減(jian)輕。
b.端坐時膈(ge)肌位(wei)(wei)置相對下移,胸(xiong)腔容積增大(da),肺活量增加;特別(bie)是(shi)心衰伴有腹水和(he)肝脾(pi)腫大(da)時時,端坐體位(wei)(wei)使被(bei)擠壓的(de)胸(xiong)腔得到舒緩,通氣改善。
c.平臥時身(shen)體下(xia)半部的水(shui)腫液吸收入血增多,而端(duan)坐位則可減少水(shui)腫液的吸收,肺(fei)淤血減輕。
咳嗽、咳痰及聲音嘶(si)啞(ya):
心(xin)力衰竭時(shi)(shi)肺(fei)(fei)淤血,氣(qi)管及支(zhi)(zhi)氣(qi)管黏(nian)膜(mo)亦淤血水腫,呼吸道分泌物增(zeng)多(duo),可(ke)引(yin)起(qi)反(fan)射性(xing)(xing)咳嗽(sou)、咳痰(tan)增(zeng)多(duo),有時(shi)(shi)可(ke)于心(xin)力衰竭發作(zuo)前成為主要癥狀。咳嗽(sou)多(duo)在(zai)勞(lao)累(lei)或夜間平(ping)臥(wo)時(shi)(shi)加(jia)重,于咳或伴(ban)泡沫痰(tan)。頻繁(fan)的咳嗽(sou)可(ke)增(zeng)高肺(fei)(fei)循環壓力和影(ying)響靜(jing)脈回流,誘發陣發性(xing)(xing)呼吸困難和加(jia)重氣(qi)急,也(ye)使右心(xin)室(shi)負荷加(jia)重。急性(xing)(xing)肺(fei)(fei)水腫時(shi)(shi)則可(ke)咳出大量粉紅色泡沫痰(tan),尤在(zai)平(ping)臥(wo)位時(shi)(shi)更為明顯(xian)。二尖瓣狹(xia)窄時(shi)(shi)左心(xin)房增(zeng)大或肺(fei)(fei)總(zong)動(dong)脈擴張、主動(dong)脈瘤等均(jun)可(ke)壓迫氣(qi)管或支(zhi)(zhi)氣(qi)管,引(yin)起(qi)咳嗽(sou)、咳痰(tan)及聲音嘶啞。肺(fei)(fei)梗死、肺(fei)(fei)淤血時(shi)(shi)容易合并支(zhi)(zhi)氣(qi)管炎(yan)或支(zhi)(zhi)氣(qi)管肺(fei)(fei)炎(yan)均(jun)可(ke)引(yin)起(qi)咳嗽(sou)、咳痰(tan)。
咯血:
心(xin)力衰竭(jie)時(shi),肺靜(jing)(jing)脈壓力升(sheng)高時(shi)可(ke)傳(chuan)遞到支氣管(guan)黏(nian)膜下(xia)靜(jing)(jing)脈而(er)使(shi)其擴張(zhang)(zhang),當黏(nian)膜下(xia)擴張(zhang)(zhang)的靜(jing)(jing)脈破裂(lie)時(shi)便可(ke)引(yin)起咯(ge)(ge)血(xue)(xue),淤(yu)血(xue)(xue)的肺毛細血(xue)(xue)管(guan)破裂(lie)時(shi)也可(ke)引(yin)起咯(ge)(ge)血(xue)(xue)。咯(ge)(ge)血(xue)(xue)量多少不定,呈鮮紅色。二尖瓣狹窄可(ke)有(you)大(da)咯(ge)(ge)血(xue)(xue)(支氣管(guan)小(xiao)靜(jing)(jing)脈破裂(lie)或(huo)(huo)肺靜(jing)(jing)脈出血(xue)(xue))。肺水腫或(huo)(huo)肺梗死(si)可(ke)有(you)咯(ge)(ge)血(xue)(xue)或(huo)(huo)咳粉(fen)紅色泡(pao)沫(mo)樣(yang)痰(tan)。
發紺:
嚴重心(xin)力衰竭患者的(de)(de)面(mian)部(bu)如口唇、耳垂及四肢末(mo)端(duan)可出現(xian)暗黑色澤,即發(fa)紺。二(er)尖(jian)瓣(ban)狹窄引起(qi)的(de)(de)發(fa)紺,在兩側(ce)面(mian)顴部(bu)較明顯,形成二(er)尖(jian)瓣(ban)面(mian)容(rong)。急性肺水(shui)腫時可出現(xian)顯著的(de)(de)外周性發(fa)紺。發(fa)紺的(de)(de)產生主要是肺淤血(xue)、肺間質和(he)(he)(或)肺泡水(shui)腫影響肺的(de)(de)通氣和(he)(he)氣體交換,使血(xue)紅蛋白氧合不(bu)足,血(xue)中還原血(xue)紅蛋白增高(gao)。
夜尿增多:
夜尿增多(duo)是心力(li)衰竭的(de)(de)一種(zhong)常見(jian)和早(zao)期的(de)(de)癥狀。正常人夜尿與(yu)白(bai)晝(zhou)(zhou)尿的(de)(de)比例(li)是1∶3,白(bai)天尿量多(duo)于夜間。心力(li)衰竭患者的(de)(de)夜尿增多(duo),夜尿與(yu)白(bai)晝(zhou)(zhou)尿的(de)(de)比例(li)倒置為2~3∶1。其發生機制(zhi)可能與(yu)以下(xia)幾個方面有關:
①夜間平(ping)臥休息時心功能有所改善(shan),心排血量增加(jia),且皮(pi)下水腫液部分被吸(xi)收,使腎灌注(zhu)血流增加(jia)有關。
②睡眠時(shi)交感神經興奮(fen)性(xing)降低(di),腎(shen)(shen)血管阻(zu)力(li)(li)(li)減小(xiao),腎(shen)(shen)臟濾(lv)過(guo)(guo)率(lv)增(zeng)(zeng)加(jia)。正常腎(shen)(shen)血管阻(zu)力(li)(li)(li)受交感神經和(he)腎(shen)(shen)素(su)血管緊張素(su)系(xi)統活性(xing)調(diao)節,在(zai)(zai)直(zhi)立(li)位(wei)和(he)運(yun)動時(shi)腎(shen)(shen)血管阻(zu)力(li)(li)(li)增(zeng)(zeng)大使腎(shen)(shen)臟水鈉濾(lv)過(guo)(guo)率(lv)降低(di),而臥位(wei)時(shi)腎(shen)(shen)血管阻(zu)力(li)(li)(li)減小(xiao)使水鈉濾(lv)過(guo)(guo)率(lv)增(zeng)(zeng)加(jia),這(zhe)種體位(wei)性(xing)調(diao)節的變化在(zai)(zai)正常人并(bing)不明顯(xian),而在(zai)(zai)心(xin)力(li)(li)(li)衰竭病人由于循環(huan)中(zhong)去甲腎(shen)(shen)上腺素(su)濃度及血漿腎(shen)(shen)素(su)活性(xing)增(zeng)(zeng)加(jia)而變得特別明顯(xian)。
胸痛:
有些(xie)病人(ren)可產生(sheng)類似心絞痛(tong)樣胸痛(tong),原發(fa)性擴(kuo)張型心肌病患者,約一半病人(ren)可發(fa)生(sheng)胸痛(tong),這可能(neng)與擴(kuo)張和肥厚的心臟心內(nei)膜(mo)下缺血有關。
中樞神經(jing)系統癥狀:
表現有(you)失眠、焦慮、噩夢,重(zhong)者(zhe)有(you)幻覺、譫妄,后者(zhe)伴時間、地點、人(ren)物的定向力障(zhang)礙,進一步發展為反應遲(chi)鈍、昏迷。若(ruo)單獨由心力衰(shuai)竭引起,常提(ti)示疾病的終末(mo)期。
動脈栓塞癥狀:
原發(fa)性擴張型心肌病(bing)患者有(you)4%在作出診斷時,有(you)過體循環栓(shuan)(shuan)塞的病(bing)史。追蹤觀察發(fa)現,未經(jing)抗凝治療的心力衰竭病(bing)人有(you)18%將會發(fa)生體循環栓(shuan)(shuan)塞,臨床表現為心源性體循環栓(shuan)(shuan)塞的病(bing)例,85%栓(shuan)(shuan)塞部位是在腦或視網膜。
(2)右心衰竭
右心衰(shuai)竭主要表(biao)現為體循環壓增高和淤血(xue),從而導致各臟器功能障礙和異常(chang),體征明顯(xian),癥狀相對較(jiao)少。
癥狀:
右心衰竭的癥狀(zhuang)主要是胃(wei)腸(chang)道、腎臟、肝臟等淤血引(yin)起的癥狀(zhuang)。
胃腸道淤血(xue)(xue)可(ke)導致(zhi)食欲(yu)不振、厭油(you)、惡(e)心(xin)、嘔吐(tu)、腹脹(zhang)(zhang)、便秘及上腹脹(zhang)(zhang)痛等(deng)。疼痛常(chang)(chang)呈鈍(dun)痛或伴沉重(zhong)感,可(ke)因上腹或肝臟觸診而(er)加(jia)重(zhong)。通常(chang)(chang)慢性(xing)淤血(xue)(xue)不引起(qi)疼痛,而(er)慢性(xing)淤血(xue)(xue)急性(xing)加(jia)重(zhong)時,病人可(ke)產生(sheng)明顯(xian)上腹脹(zhang)(zhang)痛。惡(e)心(xin)、嘔吐(tu)、厭油(you)需(xu)注(zhu)意與心(xin)臟用藥如洋地(di)黃、奎(kui)尼(ni)丁、胺碘酮等(deng)引起(qi)的副作用鑒別(bie)。在(zai)心(xin)力(li)衰竭加(jia)重(zhong)時,厭油(you)可(ke)導致(zhi)心(xin)源性(xing)惡(e)病質,這是(shi)一(yi)種預后不好的征象,通常(chang)(chang)提示(shi)疾病的終(zhong)末期。
肝(gan)(gan)臟(zang)淤血腫大及(ji)肝(gan)(gan)包膜發(fa)脹(zhang)刺激內(nei)臟(zang)神經引起疼(teng)痛(tong)(tong)。早期主要感(gan)右上腹飽脹(zhang)不適(shi)(shi)或沉重感(gan),隨著(zhu)慢(man)性(xing)淤血加劇,漸感(gan)肝(gan)(gan)區(qu)隱痛(tong)(tong)不適(shi)(shi)。若為(wei)急(ji)(ji)(ji)性(xing)肝(gan)(gan)腫脹(zhang)或慢(man)性(xing)淤血急(ji)(ji)(ji)性(xing)加重時,肝(gan)(gan)區(qu)疼(teng)痛(tong)(tong)明顯,有(you)時可呈劇痛(tong)(tong)而(er)誤診為(wei)急(ji)(ji)(ji)腹癥,如急(ji)(ji)(ji)性(xing)肝(gan)(gan)炎(yan)、膽囊炎(yan)等。深吸氣、勞累、緊束腰帶及(ji)肝(gan)(gan)臟(zang)觸(chu)診等可加重疼(teng)痛(tong)(tong)。
慢性腎(shen)臟(zang)淤血(xue)可引起腎(shen)功能減(jian)退,臥位時(shi)腎(shen)血(xue)流相對增加(jia)及皮下水腫液的吸收,使夜尿增多(duo)并伴有尿比(bi)重(zhong)增高(多(duo)在1.025~1.030),可含少量蛋白、透明(ming)或顆粒管型(xing)、少數紅細胞(bao),血(xue)漿尿素氮可輕(qing)度增高。經有效抗心力衰竭治療后(hou),上述癥狀及實驗室指標可減(jian)輕(qing)或恢復正常(chang)。
若(ruo)右(you)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)是繼(ji)(ji)發于(yu)左(zuo)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)時,因(yin)(yin)右(you)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)后,有(you)心(xin)(xin)室排血(xue)量(liang)減(jian)少,肺淤血(xue)減(jian)輕,反可(ke)使左(zuo)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)的呼(hu)(hu)吸困(kun)(kun)難(nan)減(jian)輕。但若(ruo)有(you)心(xin)(xin)室衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)因(yin)(yin)心(xin)(xin)排出(chu)量(liang)明(ming)顯降低而惡(e)化時(可(ke)以(yi)看作心(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)的終末期表現(xian)或(huo)繼(ji)(ji)發性肺動脈高壓),呼(hu)(hu)吸困(kun)(kun)難(nan)反會變得很嚴重。而孤立的右(you)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)(jie)病人也可(ke)有(you)不同程度(du)的呼(hu)(hu)吸困(kun)(kun)難(nan).,其發生(sheng)機制可(ke)能(neng)與如下因(yin)(yin)素有(you)關:
A.右心(xin)房及上腔靜脈壓增高,可(ke)刺激(ji)壓力(li)感受器,反射性興奮呼吸中樞。
B.血氧(yang)含量降低(di),無氧(yang)代(dai)謝相對增加產(chan)生的酸性代(dai)謝產(chan)物可刺激呼吸中樞興奮(fen)。
C.胸(xiong)水(shui)、腹(fu)水(shui)及腫大的肝臟會影響(xiang)呼吸(xi)運動。
少數較嚴重(zhong)(zhong)(zhong)的(de)右(you)心室(shi)衰(shuai)竭(jie)病人,因腦(nao)循環淤血、缺氧(yang)或利尿藥的(de)應用誘(you)發水(shui)電解質平衡失(shi)調等,也可(ke)(ke)(ke)出(chu)現(xian)中(zhong)樞神經系統癥狀,如頭痛、頭暈(yun)、乏力、煩(fan)躁不安(an)、嗜睡、譫(zhan)妄等。如果右(you)室(shi)流出(chu)道嚴重(zhong)(zhong)(zhong)阻塞(如嚴重(zhong)(zhong)(zhong)肺(fei)動脈(mo)(mo)高(gao)壓(ya)、肺(fei)動脈(mo)(mo)狹窄),右(you)室(shi)每搏量不能(neng)隨需求(qiu)而(er)增加(jia)(jia),活(huo)動時(shi)可(ke)(ke)(ke)使頭昏加(jia)(jia)重(zhong)(zhong)(zhong),甚至可(ke)(ke)(ke)出(chu)現(xian)與(yu)左(zuo)心室(shi)流出(chu)道梗阻相似(si)的(de)暈(yun)厥癥狀。右(you)心衰(shuai)竭(jie)病人因產(chan)熱(re)增加(jia)(jia),而(er)血流緩慢(man)使散熱(re)減慢(man),可(ke)(ke)(ke)出(chu)現(xian)低熱(re),體溫一般(ban)<38.5℃,心力衰(shuai)竭(jie)代償時(shi)會退熱(re)。高(gao)熱(re)提示感染(ran)或肺(fei)梗死(si)。
老(lao)年(nian)人心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)體征(zheng)少(shao),無特(te)異(yi)性。常(chang)見(jian)體征(zheng)為(wei)肺(fei)部(bu)(bu)濕(shi)啰(luo)(luo)音(yin)、踝部(bu)(bu)輕微(wei)凹陷性水(shui)(shui)腫(zhong)、心(xin)動過(guo)速等。老(lao)年(nian)人常(chang)有(you)慢性支氣管炎、老(lao)年(nian)性或(huo)(huo)阻塞性肺(fei)氣腫(zhong),肺(fei)部(bu)(bu)聽(ting)診(zhen)有(you)濕(shi)啰(luo)(luo)音(yin)。長期(qi)臥床或(huo)(huo)衰(shuai)弱的老(lao)年(nian)人出現心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)時(shi)水(shui)(shui)腫(zhong)部(bu)(bu)位(wei)多見(jian)于骶部(bu)(bu)而非下肢(zhi)。正(zheng)常(chang)老(lao)年(nian)人稍有(you)勞累(lei)即可出現心(xin)動過(guo)速,而不一定存在(zai)心(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)。典型的體征(zheng)包(bao)括交替(ti)脈(mo)、第(di)三或(huo)(huo)第(di)四心(xin)音(yin)、頸靜脈(mo)怒張、心(xin)臟雜音(yin)、心(xin)界(jie)擴大(da)、肝大(da)、腹水(shui)(shui)等。現將左(zuo)、右心(xin)衰(shuai)竭(jie)的典型體征(zheng)分述如下:
(1)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)擴(kuo)大(da)(da):一般(ban)左心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)尤其(qi)是(shi)(shi)慢(man)性過程時(shi)(shi)均有(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)擴(kuo)大(da)(da),以(yi)左心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室擴(kuo)大(da)(da)為主,心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)尖(jian)搏(bo)動向(xiang)左下移位,心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)擴(kuo)大(da)(da)有(you)(you)(you)緊張源(yuan)性擴(kuo)大(da)(da)和肌(ji)源(yuan)性擴(kuo)大(da)(da),心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)早期,在一定(ding)范圍內,隨著心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)纖(xian)維(wei)的(de)(de)拉(la)(la)長,心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)的(de)(de)收(shou)縮力(li)(li)(li)量(liang)(liang)和搏(bo)出量(liang)(liang)相應增加,此時(shi)(shi)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)擴(kuo)大(da)(da)屬于(yu)緊張源(yuan)性擴(kuo)大(da)(da),它是(shi)(shi)一種有(you)(you)(you)效(xiao)的(de)(de)可(ke)以(yi)立即發(fa)揮作用的(de)(de)代(dai)(dai)償方式。但在心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)后期,心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)纖(xian)維(wei)進(jin)一步拉(la)(la)長超過一定(ding)限(xian)度,其(qi)收(shou)縮的(de)(de)有(you)(you)(you)效(xiao)功率卻下降,從而失去了代(dai)(dai)償的(de)(de)意義,這時(shi)(shi)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)擴(kuo)大(da)(da)稱(cheng)肌(ji)源(yuan)性擴(kuo)大(da)(da)。心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)擴(kuo)大(da)(da)并(bing)非是(shi)(shi)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)發(fa)生前(qian)所(suo)必有(you)(you)(you),在某些慢(man)性縮窄性心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)包(bao)炎、限(xian)制型心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)病、急(ji)性心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)肌(ji)梗死、快速或緩慢(man)性心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)律失常的(de)(de)突(tu)然加重(zhong),以(yi)及瓣膜或腱(jian)索破裂等(deng),可(ke)于(yu)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)臟(zang)擴(kuo)大(da)(da)前(qian)發(fa)生心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)(jie)。
(2)舒張(zhang)期奔(ben)馬(ma)律:也(ye)并非是左心衰竭(jie)所必有(you),但出現此(ci)體征則是診斷左心衰竭(jie)的(de)重要(yao)佐證,尤其(qi)(qi)是新近(jin)出現者,結(jie)合(he)臨床癥狀,對判斷左心衰竭(jie)意(yi)義更大(da),故有(you)人稱之為“心臟(zang)呼救聲”。根據(ju)其(qi)(qi)發生的(de)時間及機制不同,可分為以下幾種:
a.舒(shu)張(zhang)(zhang)早期奔(ben)馬(ma)律:又稱第三(san)(san)心(xin)(xin)音(yin)(yin)奔(ben)馬(ma)律。實質(zhi)上是(shi)增強的(de)(de)(de)病(bing)(bing)理性第三(san)(san)心(xin)(xin)音(yin)(yin)。發(fa)生(sheng)(sheng)于(yu)心(xin)(xin)室充盈早期,位(wei)于(yu)第二心(xin)(xin)音(yin)(yin)后(hou)0.13~0.16s,音(yin)(yin)調低(di),在心(xin)(xin)尖(jian)區或其(qi)內側,尤(you)其(qi)讓病(bing)(bing)人左側臥位(wei)于(yu)深呼(hu)氣末最易聽清。當心(xin)(xin)率增快超(chao)過100次/min時,病(bing)(bing)理性第三(san)(san)心(xin)(xin)音(yin)(yin)與第一(yi)、第二心(xin)(xin)音(yin)(yin)一(yi)起,組成的(de)(de)(de)三(san)(san)音(yin)(yin)韻(yun)律,猶如奔(ben)跑的(de)(de)(de)馬(ma)蹄聲,由于(yu)發(fa)生(sheng)(sheng)于(yu)舒(shu)張(zhang)(zhang)早期,稱之舒(shu)張(zhang)(zhang)(早)期奔(ben)馬(ma)律。提(ti)示(shi)心(xin)(xin)室舒(shu)張(zhang)(zhang)期負(fu)荷過重,是(shi)常見心(xin)(xin)肌衰竭或急性左心(xin)(xin)室擴大(da)的(de)(de)(de)重要體征。生(sheng)(sheng)理性第三(san)(san)心(xin)(xin)音(yin)(yin)可在健康的(de)(de)(de)青少(shao)年聽到,但絕少(shao)發(fa)生(sheng)(sheng)在40歲以后(hou)的(de)(de)(de)成人,而可發(fa)生(sheng)(sheng)于(yu)任何年齡的(de)(de)(de)心(xin)(xin)力衰竭患者,故需(xu)結合臨床判斷(duan)其(qi)意義。
b.舒(shu)張晚期(qi)奔馬律:也稱為第四心(xin)(xin)音(yin)(yin)奔馬律。系由病理性第四心(xin)(xin)音(yin)(yin)與第一(yi)(yi)、第二心(xin)(xin)音(yin)(yin)組成的(de)三(san)音(yin)(yin)律。它發生在(zai)(zai)舒(shu)張晚期(qi)、第一(yi)(yi)心(xin)(xin)音(yin)(yin)之前,呈低頻(pin)、低振幅、低音(yin)(yin)調(diao),用(yong)鐘(zhong)式聽(ting)診器在(zai)(zai)心(xin)(xin)尖區或(huo)其(qi)(qi)內側易聽(ting)到,左(zuo)(zuo)(zuo)側臥(wo)位及(ji)呼氣過(guo)程中最響,其(qi)(qi)有(you)經常變化的(de)特點(dian)。隨(sui)心(xin)(xin)功(gong)能改變時隱時現(xian)。正常心(xin)(xin)房收(shou)縮(suo)可在(zai)(zai)心(xin)(xin)音(yin)(yin)圖(tu)上描(miao)記出來,但聽(ting)診一(yi)(yi)般不易聽(ting)到,只有(you)當(dang)左(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)室(shi)順應性下降時才可聽(ting)到。但當(dang)伴發心(xin)(xin)房顫動、二尖瓣狹窄(zhai)等使(shi)左(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)房收(shou)縮(suo)無力或(huo)血液流入左(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)室(shi)受限時多消失。
c.四(si)音(yin)心(xin)律(lv)(lv)(lv)和重疊性(xing)奔(ben)(ben)馬律(lv)(lv)(lv):四(si)音(yin)心(xin)律(lv)(lv)(lv)又稱(cheng)火車頭奔(ben)(ben)馬律(lv)(lv)(lv),是指(zhi)病(bing)理性(xing)第(di)(di)(di)(di)三(san)心(xin)音(yin)和第(di)(di)(di)(di)四(si)心(xin)音(yin)同時(shi)(shi)出(chu)現(xian),即(ji)在舒(shu)張期(qi)有兩(liang)個額外(wai)心(xin)音(yin),與第(di)(di)(di)(di)一(yi)(yi)、第(di)(di)(di)(di)二(er)心(xin)音(yin)一(yi)(yi)起組成四(si)音(yin)心(xin)律(lv)(lv)(lv)。若(ruo)(ruo)心(xin)率在100~110次(ci)/min時(shi)(shi)易聽到,其節奏似(si)火車奔(ben)(ben)馳時(shi)(shi)車輪(lun)碰撞鐵軌的聲音(yin),故又稱(cheng)火車頭奔(ben)(ben)馬律(lv)(lv)(lv)。若(ruo)(ruo)心(xin)率進一(yi)(yi)步增快至120~130次(ci)/min,舒(shu)張期(qi)縮(suo)短(duan),病(bing)理性(xing)第(di)(di)(di)(di)三(san)、第(di)(di)(di)(di)四(si)心(xin)音(yin)近于重疊,尤其合并一(yi)(yi)度房(fang)(fang)室(shi)傳(chuan)導阻(zu)滯(zhi)(P-R間期(qi)延長)時(shi)(shi),心(xin)房(fang)(fang)收縮(suo)落在心(xin)室(shi)快速(su)充(chong)盈(ying)期(qi)內,加速(su)了心(xin)室(shi)的快速(su)充(chong)盈(ying),使(shi)第(di)(di)(di)(di)四(si)心(xin)音(yin)與第(di)(di)(di)(di)三(san)心(xin)音(yin)重疊變(bian)響(xiang),于舒(shu)張中期(qi)出(chu)現(xian)非常響(xiang)亮的單(dan)一(yi)(yi)聲音(yin),稱(cheng)重疊性(xing)奔(ben)(ben)馬律(lv)(lv)(lv)。若(ruo)(ruo)按壓(ya)頸動脈竇使(shi)心(xin)率變(bian)慢時(shi)(shi),重疊奔(ben)(ben)馬律(lv)(lv)(lv)又會分開,恢(hui)復四(si)音(yin)心(xin)律(lv)(lv)(lv)。
(3)肺(fei)(fei)(fei)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)瓣(ban)區(qu)第二(er)心(xin)音亢進(jin)(jin):心(xin)力衰(shuai)竭(jie)患者(zhe)出現肺(fei)(fei)(fei)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)瓣(ban)區(qu)第二(er)心(xin)音亢進(jin)(jin)常(chang)常(chang)提示肺(fei)(fei)(fei)循環阻力增加(jia)、肺(fei)(fei)(fei)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)高(gao)壓。在左心(xin)衰(shuai)竭(jie)時(shi),肺(fei)(fei)(fei)靜脈(mo)(mo)(mo)及肺(fei)(fei)(fei)毛(mao)細血(xue)管(guan)壓升(sheng)高(gao)并(bing)擴(kuo)張淤(yu)血(xue),肺(fei)(fei)(fei)小動(dong)脈(mo)(mo)(mo)常(chang)常(chang)發(fa)生(sheng)保(bao)護性收縮(suo)(suo)和痙(jing)攣,借以(yi)減輕肺(fei)(fei)(fei)淤(yu)血(xue)和防止肺(fei)(fei)(fei)水腫發(fa)生(sheng)。但另一(yi)方(fang)面,肺(fei)(fei)(fei)小動(dong)脈(mo)(mo)(mo)的(de)收縮(suo)(suo)和痙(jing)攣又(you)進(jin)(jin)一(yi)步造成肺(fei)(fei)(fei)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)壓增高(gao)。長期的(de)痙(jing)攣可使(shi)肺(fei)(fei)(fei)小動(dong)脈(mo)(mo)(mo)壁硬化和管(guan)腔變窄,導致肺(fei)(fei)(fei)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)高(gao)壓更(geng)明顯,使(shi)肺(fei)(fei)(fei)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)瓣(ban)區(qu)第二(er)心(xin)音亢進(jin)(jin)。當左心(xin)衰(shuai)竭(jie)進(jin)(jin)一(yi)步加(jia)重(zhong)而導致收縮(suo)(suo)力明顯減弱(ruo)時(shi),左心(xin)室(shi)排(pai)空時(shi)間延(yan)長,此(ci)時(shi)主(zhu)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)瓣(ban)的(de)關閉可滯后于肺(fei)(fei)(fei)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)瓣(ban)(正常(chang)時(shi)第二(er)心(xin)音的(de)肺(fei)(fei)(fei)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)瓣(ban)關閉成分(fen)稍后于主(zhu)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)瓣(ban)關閉),結(jie)果可產生(sheng)第二(er)心(xin)音逆分(fen)裂,呼氣(qi)時(shi)更(geng)明顯,吸氣(qi)時(shi)可減輕或不明顯。
(4)心前(qian)區(qu)(qu)收縮期雜音(yin):一(yi)部(bu)分(fen)心力衰竭患者(zhe),因左心室擴張而(er)使房室瓣(ban)環(huan)擴大或(huo)乳頭肌移(yi)位而(er)導致二(er)尖瓣(ban)關閉不(bu)全(quan),引起(qi)收縮期反流(liu)性雜音(yin)。雜音(yin)多表現為(wei)全(quan)收縮期吹(chui)風樣雜音(yin),響度在二(er)級以(yi)上,位于心前(qian)區(qu)(qu)或(huo)心尖靠內側(ce),向左腋下傳導。
(5)交(jiao)(jiao)替(ti)(ti)脈(mo)(mo):部(bu)分心(xin)(xin)力衰(shuai)竭患(huan)者(zhe)可(ke)(ke)(ke)出現(xian)(xian)交(jiao)(jiao)替(ti)(ti)脈(mo)(mo),觸診外周動(dong)(dong)脈(mo)(mo)可(ke)(ke)(ke)感到脈(mo)(mo)搏節(jie)律(lv)正(zheng)常(chang)但強(qiang)弱(ruo)交(jiao)(jiao)替(ti)(ti)出現(xian)(xian)。有的(de)只是(shi)在測(ce)量(liang)血(xue)壓時(shi)才能(neng)(neng)發(fa)現(xian)(xian),當測(ce)壓中逐漸放氣時(shi),在收縮壓下0.66~4.0kPa(5~30mmHg)時(shi),可(ke)(ke)(ke)能(neng)(neng)只聽到動(dong)(dong)脈(mo)(mo)搏動(dong)(dong)音(yin)的(de)一半或動(dong)(dong)脈(mo)(mo)搏動(dong)(dong)強(qiang)弱(ruo)交(jiao)(jiao)替(ti)(ti)出現(xian)(xian)。病(bing)人取坐位并將(jiang)手腕高舉至肩部(bu)水平時(shi)易(yi)于發(fa)現(xian)(xian)交(jiao)(jiao)替(ti)(ti)脈(mo)(mo)。交(jiao)(jiao)替(ti)(ti)脈(mo)(mo)的(de)出現(xian)(xian)常(chang)常(chang)提(ti)示嚴(yan)重的(de)心(xin)(xin)肌(ji)病(bing)變,如(ru)原發(fa)性(xing)(xing)心(xin)(xin)肌(ji)病(bing)、左室(shi)流出道(dao)梗阻(zu)、冠(guan)心(xin)(xin)病(bing)和嚴(yan)重高血(xue)壓。大多數患(huan)者(zhe)伴發(fa)第三心(xin)(xin)音(yin)和心(xin)(xin)動(dong)(dong)過(guo)速,多為持續性(xing)(xing)。也(ye)可(ke)(ke)(ke)為陣發(fa)性(xing)(xing)。心(xin)(xin)力衰(shuai)竭糾正(zheng)后,交(jiao)(jiao)替(ti)(ti)脈(mo)(mo)可(ke)(ke)(ke)能(neng)(neng)消失。交(jiao)(jiao)替(ti)(ti)脈(mo)(mo)的(de)產生的(de)機制可(ke)(ke)(ke)能(neng)(neng)與心(xin)(xin)室(shi)舒張期(qi)充盈(ying)程度不等有關。心(xin)(xin)室(shi)舒張期(qi)充盈(ying)較多時(shi),心(xin)(xin)排(pai)血(xue)量(liang)亦較多,脈(mo)(mo)搏強(qiang)而有力;心(xin)(xin)室(shi)舒張期(qi)充盈(ying)不足時(shi),脈(mo)(mo)搏可(ke)(ke)(ke)強(qiang)-弱(ruo)交(jiao)(jiao)替(ti)(ti)出現(xian)(xian)。
交(jiao)替(ti)脈需與(yu)頻發的(de)過早搏動鑒別(bie),交(jiao)替(ti)脈的(de)較弱(ruo)搏動不(bu)提(ti)早出現,反而可略為(wei)延遲,過早搏動引起的(de)脈搏交(jiao)替(ti)常(chang)常(chang)提(ti)早出現。
(6)肺底濕(shi)性(xing)(xing)(xing)啰音(yin)(yin):左心(xin)衰(shuai)竭(jie)患(huan)者常(chang)常(chang)出現肺底濕(shi)性(xing)(xing)(xing)啰音(yin)(yin)的(de)(de)(de)典型體征。通常(chang)于吸氣時可用聽診(zhen)器(qi)聽到兩側(ce)肺底部濕(shi)啰音(yin)(yin)。如果濕(shi)性(xing)(xing)(xing)啰音(yin)(yin)只發(fa)生在一側(ce)的(de)(de)(de)病人,常(chang)常(chang)以(yi)右側(ce)多見。但多數心(xin)力衰(shuai)竭(jie)患(huan)者的(de)(de)(de)濕(shi)性(xing)(xing)(xing)啰音(yin)(yin)發(fa)生在兩側(ce),即具有對稱性(xing)(xing)(xing)的(de)(de)(de)特征。若心(xin)力衰(shuai)竭(jie)時啰音(yin)(yin)只局限于左側(ce),要注意排(pai)除(chu)發(fa)生左側(ce)肺梗死(si)的(de)(de)(de)可能。
濕(shi)性啰音發(fa)生在左(zuo)側(ce)或(huo)(huo)右側(ce)的(de)(de)可能也與病(bing)人喜歡左(zuo)側(ce)或(huo)(huo)右側(ce)臥位的(de)(de)習慣有關。當左(zuo)心(xin)衰竭持續時(shi)(shi)間延長或(huo)(huo)加重時(shi)(shi),濕(shi)性啰音也可從肺底向上(shang)發(fa)展。檢(jian)查病(bing)人時(shi)(shi),注(zhu)意記錄濕(shi)性啰音的(de)(de)范(fan)圍和程度對觀察病(bing)情的(de)(de)進展和判斷療效(xiao)有一定(ding)的(de)(de)參考價值。
(7)胸水:約1/4的(de)左心衰竭患者可出現胸水。
(8)陳-施(shi)呼(hu)(hu)吸(xi):又(you)(you)稱為潮式呼(hu)(hu)吸(xi)或周(zhou)(zhou)期性(xing)呼(hu)(hu)吸(xi)。在嚴(yan)重的(de)心力衰竭患者可(ke)出現陳-施(shi)呼(hu)(hu)吸(xi),其特(te)征是患者的(de)呼(hu)(hu)吸(xi)呈逐(zhu)(zhu)漸(jian)(jian)增(zeng)強和逐(zhu)(zhu)漸(jian)(jian)減(jian)弱的(de)周(zhou)(zhou)期性(xing)改變,即由逐(zhu)(zhu)漸(jian)(jian)減(jian)弱到(dao)停(ting)止后(hou)(hou)再逐(zhu)(zhu)漸(jian)(jian)增(zeng)強加深,達到(dao)頂(ding)峰后(hou)(hou),又(you)(you)逐(zhu)(zhu)漸(jian)(jian)減(jian)慢、變淺,直(zhi)到(dao)再停(ting)止,歷時(shi)30~60s,又(you)(you)重新下一個周(zhou)(zhou)期。其發生機制是由于嚴(yan)重心力衰竭時(shi)血(xue)(xue)循環時(shi)間(jian)延長、肺淤血(xue)(xue)和低氧(yang)(yang)血(xue)(xue)癥導致腦(nao)缺(que)氧(yang)(yang)、腦(nao)水腫,亦可(ke)引起(qi)(qi)腦(nao)功能(neng)失調所致周(zhou)(zhou)期性(xing)呼(hu)(hu)吸(xi)。二氧(yang)(yang)化碳潴留時(shi)間(jian)延長時(shi),刺(ci)激呼(hu)(hu)吸(xi)中(zhong)(zhong)樞的(de)通氣(qi)反應增(zeng)強,引起(qi)(qi)過(guo)度(du)換(huan)氣(qi),但因同(tong)時(shi)伴有(you)前腦(nao)(大腦(nao)皮質及丘(qiu)腦(nao)的(de)神經細胞集群(qun))對換(huan)氣(qi)刺(ci)激的(de)敏感性(xing)降低而出現過(guo)度(du)換(huan)氣(qi)后(hou)(hou)的(de)呼(hu)(hu)吸(xi)暫停(ting),呼(hu)(hu)吸(xi)暫停(ting)期間(jian),二氧(yang)(yang)化碳潴留又(you)(you)使動脈(mo)血(xue)(xue)二氧(yang)(yang)化碳分(fen)壓增(zeng)高直(zhi)到(dao)超過(guo)呼(hu)(hu)吸(xi)中(zhong)(zhong)樞的(de)刺(ci)激閾值,接著呼(hu)(hu)吸(xi)過(guo)度(du)又(you)(you)開(kai)始。
陳-施呼吸(xi)(xi)偶爾也可發生于正常(chang)個體睡眠(mian)時,然而持續的(de)陳-施呼吸(xi)(xi)常(chang)提示嚴重心力衰竭和,或(huo)神經系統疾病。高血壓腦病引起的(de)代謝性(xing)腦功能失調會(hui)損害(hai)呼吸(xi)(xi)神經的(de)反射機制(zhi)和引起周期性(xing)呼吸(xi)(xi)。
心(xin)(xin)(xin)臟(zang)增大:單純右(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)竭時,右(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)室(shi)和(或(huo))右(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)房(fang)擴(kuo)(kuo)(kuo)(kuo)大。但(dan)(dan)右(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)竭多繼發于(yu)左(zuo)心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)竭,故心(xin)(xin)(xin)臟(zang)多呈全心(xin)(xin)(xin)擴(kuo)(kuo)(kuo)(kuo)大。右(you)(you)(you)室(shi)擴(kuo)(kuo)(kuo)(kuo)大伴(ban)肥厚時,可(ke)見(jian)劍突(tu)下明顯(xian)搏(bo)(bo)動(dong)(dong),心(xin)(xin)(xin)前(qian)區(qu)觸(chu)診有抬(tai)舉性搏(bo)(bo)動(dong)(dong)感(gan)。若有明顯(xian)肺(fei)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)高壓伴(ban)右(you)(you)(you)室(shi)活動(dong)(dong)增強,可(ke)在(zai)(zai)胸(xiong)(xiong)骨左(zuo)緣(yuan)第(di)2、3肋間觸(chu)及(ji)肺(fei)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)關(guan)閉的振蕩感(gan),并可(ke)在(zai)(zai)胸(xiong)(xiong)骨左(zuo)下緣(yuan)和劍突(tu)下或(huo)心(xin)(xin)(xin)前(qian)區(qu)(右(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)室(shi)擴(kuo)(kuo)(kuo)(kuo)大時),聞及(ji)右(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)室(shi)舒張(zhang)期(qi)(qi)奔馬律,吸氣時增強。若右(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)室(shi)擴(kuo)(kuo)(kuo)(kuo)大明顯(xian),可(ke)引起相對性三(san)尖(jian)瓣(ban)(ban)關(guan)閉不(bu)全,在(zai)(zai)三(san)尖(jian)瓣(ban)(ban)聽診區(qu)可(ke)聞及(ji)收縮(suo)(suo)期(qi)(qi)吹(chui)風樣(yang)雜(za)音,吸氣時增強,郎已、尖(jian)區(qu)傳導,但(dan)(dan)不(bu)超過左(zuo)腋前(qian)線,心(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭控制后雜(za)音減弱。此外(wai),三(san)尖(jian)瓣(ban)(ban)反流明顯(xian)時,大量(liang)血流再(zai)收縮(suo)(suo)期(qi)(qi)返流到右(you)(you)(you)心(xin)(xin)(xin)房(fang),加重體循(xun)環淤血,在(zai)(zai)收縮(suo)(suo)晚期(qi)(qi)引起頸靜脈(mo)(mo)及(ji)上腔(qiang)靜脈(mo)(mo)搏(bo)(bo)動(dong)(dong)和肝(gan)臟(zang)擴(kuo)(kuo)(kuo)(kuo)張(zhang)性搏(bo)(bo)動(dong)(dong)。并因心(xin)(xin)(xin)排血量(liang)降低(di)而反射性引起竇性心(xin)(xin)(xin)動(dong)(dong)過速。
靜(jing)(jing)脈充(chong)盈、怒張(zhang)與搏動:頸外(wai)靜(jing)(jing)脈等(deng)表(biao)(biao)淺靜(jing)(jing)脈異(yi)常充(chong)盈或(huo)怒張(zhang)是右(you)(you)心(xin)(xin)(xin)衰竭的重(zhong)要體征,嚴重(zhong)者(zhe)(zhe)可(ke)(ke)伴有搏動。其發生(sheng)機(ji)制(zhi)在于(yu)體循環淤血(xue)所致。右(you)(you)心(xin)(xin)(xin)衰竭時(shi),心(xin)(xin)(xin)排血(xue)量降(jiang)低,右(you)(you)心(xin)(xin)(xin)室(shi)舒張(zhang)末壓(ya)(ya)升高(gao)(gao),右(you)(you)心(xin)(xin)(xin)房(fang)壓(ya)(ya)亦(yi)隨之升高(gao)(gao),而腔靜(jing)(jing)脈與右(you)(you)心(xin)(xin)(xin)房(fang)之間無瓣膜,故(gu)右(you)(you)心(xin)(xin)(xin)房(fang)壓(ya)(ya)力增高(gao)(gao)可(ke)(ke)逆(ni)傳入腔靜(jing)(jing)脈系統,引起上、下腔靜(jing)(jing)脈壓(ya)(ya)升高(gao)(gao),導致頸外(wai)靜(jing)(jing)脈、手背靜(jing)(jing)脈及舌下靜(jing)(jing)脈等(deng)表(biao)(biao)淺靜(jing)(jing)脈充(chong)盈或(huo)怒張(zhang)。嚴重(zhong)右(you)(you)心(xin)(xin)(xin)衰竭病例可(ke)(ke)出現頸靜(jing)(jing)脈、肢端表(biao)(biao)淺靜(jing)(jing)脈的搏動,但(dan)平(ping)臥位(wei)時(shi),因頸靜(jing)(jing)脈極(ji)度充(chong)盈而膨脹,搏動不明顯。一般應(ying)使患者(zhe)(zhe)取(qu)45°半臥位(wei)觀(guan)察。頸靜(jing)(jing)脈的充(chong)盈程度可(ke)(ke)反(fan)映右(you)(you)心(xin)(xin)(xin)房(fang)壓(ya)(ya)力的高(gao)(gao)低,對右(you)(you)側心(xin)(xin)(xin)力衰竭的嚴重(zhong)程度和(he)預后(hou)的判斷有一定價(jia)值。
肝(gan)(gan)大(da)(da)(da)、壓(ya)痛,肝(gan)(gan)頸靜脈回流征陽性(xing):肝(gan)(gan)腫(zhong)大(da)(da)(da)和(he)壓(ya)痛是右(you)(you)(you)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭患(huan)者最(zui)早出現(xian)(xian)和(he)最(zui)重要的體征之一,右(you)(you)(you)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭患(huan)者均可(ke)出現(xian)(xian)肝(gan)(gan)腫(zhong)大(da)(da)(da)和(he)壓(ya)痛。肝(gan)(gan)腫(zhong)大(da)(da)(da)的速(su)度越快,壓(ya)痛越明(ming)顯(xian)。肝(gan)(gan)大(da)(da)(da)以劍突下較明(ming)顯(xian),有時(shi)右(you)(you)(you)肋(lei)緣觸(chu)診不滿意或不能觸(chu)及。肝(gan)(gan)臟觸(chu)診應(ying)與(yu)(yu)肝(gan)(gan)界叩診結合,因(yin)為(wei)肝(gan)(gan)臟下垂(chui)時(shi),肝(gan)(gan)下極可(ke)延伸到右(you)(you)(you)鎖骨中(zhong)線(xian)肋(lei)緣下,但(dan)在(zai)鎖骨中(zhong)線(xian)從肝(gan)(gan)上(shang)界到下界的距(ju)離仍保(bao)持在(zai)9~11cm。肝(gan)(gan)臟質(zhi)(zhi)地與(yu)(yu)肝(gan)(gan)臟淤(yu)(yu)血腫(zhong)大(da)(da)(da)的時(shi)間有關,長期慢(man)性(xing)右(you)(you)(you)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭患(huan)者可(ke)致心(xin)(xin)源(yuan)性(xing)肝(gan)(gan)硬化,使肝(gan)(gan)臟質(zhi)(zhi)硬和(he)邊緣銳利,而(er)急性(xing)右(you)(you)(you)心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭引起(qi)肝(gan)(gan)臟急性(xing)淤(yu)(yu)血腫(zhong)大(da)(da)(da)時(shi),肝(gan)(gan)臟質(zhi)(zhi)軟和(he)邊緣較鈍(dun)。
肝(gan)大(da)(da)通常先于皮下水(shui)腫(zhong)之前發生,但恢復較慢,甚至在其(qi)他癥狀(zhuang)體征消失之后(hou)才(cai)恢復。慢性右心衰竭(jie)患者,當右心衰竭(jie)代償(chang)之后(hou),肝(gan)大(da)(da)可減輕(qing)但不(bu)能恢復到正常。
用手掌壓迫淤血腫(zhong)大的肝臟半分鐘,可使(shi)回(hui)流(liu)至下腔(qiang)靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)(mo)和右(you)(you)心(xin)房的血量(liang)(liang)增(zeng)(zeng)加,但(dan)因右(you)(you)心(xin)衰竭不能(neng)代償增(zeng)(zeng)加回(hui)心(xin)血量(liang)(liang),使(shi)靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)(mo)壓力進一(yi)步增(zeng)(zeng)高,表(biao)現頸靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)(mo)充盈更明顯,稱為肝頸靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)(mo)反(fan)(fan)流(liu)征陽(yang)性。這也(ye)是右(you)(you)心(xin)力衰竭的主(zhu)要征象(xiang)之(zhi)一(yi),但(dan)亦可見(jian)于滲出(chu)性或縮窄性心(xin)包炎。另外(wai),這種(zhong)肝頸靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)(mo)反(fan)(fan)流(liu)對(dui)鑒(jian)別頸部(bu)的動脈(mo)(mo)(mo)(mo)或靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)(mo)的搏動有用,但(dan)對(dui)潛在的心(xin)力衰竭并不一(yi)定可靠,因為相對(dui)正(zheng)常(chang)而言,它只能(neng)定性,不能(neng)定量(liang)(liang);再者頸靜(jing)脈(mo)(mo)(mo)(mo)壓可隨胸腔(qiang)內壓力變化而變化。
低(di)(di)垂性(xing)水(shui)(shui)(shui)(shui)腫:低(di)(di)垂性(xing)水(shui)(shui)(shui)(shui)腫是右心(xin)衰(shuai)竭的典型體征(zheng),發生于頸靜脈(mo)充盈及(ji)肝臟腫大之后(hou),多數病例(li)是在繼發性(xing)右心(xin)衰(shuai)竭時(shi)發生,而孤立的右心(xin)衰(shuai)竭,皮下水(shui)(shui)(shui)(shui)腫可(ke)為首發體征(zheng)。心(xin)力衰(shuai)竭在引起外周凹(ao)陷性(xing)水(shui)(shui)(shui)(shui)腫之前(qian),必(bi)須先有(you)(you)較大量細(xi)胞外液(ye)的聚積,一般(ban)認為水(shui)(shui)(shui)(shui)腫出(chu)現(xian)前(qian),體重已增(zeng)加10%左右,即(ji)體液(ye)潴留超過5kg以上時(shi)即(ji)出(chu)現(xian)水(shui)(shui)(shui)(shui)腫。正(zheng)常(chang)成人組織間(jian)隙里的水(shui)(shui)(shui)(shui)分(fen)(fen)約7kg,而心(xin)力衰(shuai)竭時(shi)其水(shui)(shui)(shui)(shui)分(fen)(fen)可(ke)增(zeng)加到15~20kg。心(xin)力衰(shuai)竭時(shi),水(shui)(shui)(shui)(shui)分(fen)(fen)主要潴留在細(xi)胞外間(jian)隙、血管外及(ji)間(jian)隙腔,而循環血容量及(ji)細(xi)胞內水(shui)(shui)(shui)(shui)分(fen)(fen)只略(lve)有(you)(you)增(zeng)加。
水腫(zhong)液(ye)(ye)易(yi)聚積在(zai)(zai)(zai)流體靜水壓最(zui)大的(de)(de)部位,即身體的(de)(de)低(di)垂部位。直立位時凹陷(xian)性(xing)(xing)水腫(zhong)常首先在(zai)(zai)(zai)足、腳踝(huai)及脛骨(gu)前出現,下午(wu)明顯,夜(ye)間恢復,隨著(zhu)病(bing)情加重,使細胞(bao)外液(ye)(ye)擴充,水腫(zhong)漸(jian)向上發展(zhan)。臥床患者,則以(yi)骶尾(wei)部和(he)大腿(tui)內(nei)側水腫(zhong)較明顯。在(zai)(zai)(zai)無端(duan)坐呼吸的(de)(de)病(bing)人(ren),因為可(ke)平臥,水腫(zhong)可(ke)發生在(zai)(zai)(zai)上臂和(he)手部,但極少(shao)累(lei)及面部,除非嬰幼兒患者。全(quan)身性(xing)(xing)水腫(zhong)可(ke)以(yi)發生在(zai)(zai)(zai)未經治(zhi)療的(de)(de)慢性(xing)(xing)心力衰竭患者的(de)(de)晚期,水腫(zhong)可(ke)波(bo)及生殖器(qi)、胸腔部、四肢和(he)頭(tou)部,但極少(shao)有(you)液(ye)(ye)體潴留超過(guo)45kg者。慢性(xing)(xing)水腫(zhong)可(ke)導致較低(di)部位皮膚,特別是踝(huai)骨(gu)前部皮膚的(de)(de)紅(hong)斑(ban)、硬結、色素(su)沉著(zhu),這些病(bing)人(ren)也(ye)易(yi)于(yu)患皮下蜂窩組(zu)織炎。
胸(xiong)(xiong)(xiong)水(shui)(shui)(shui):胸(xiong)(xiong)(xiong)水(shui)(shui)(shui)可發生于任何(he)原因(yin)引(yin)起(qi)的(de)(de)(de)心(xin)力衰竭(jie),大多(duo)數出現于全(quan)心(xin)心(xin)力衰竭(jie)患者,且胸(xiong)(xiong)(xiong)水(shui)(shui)(shui)往(wang)往(wang)是雙(shuang)側性(xing)的(de)(de)(de)。單側胸(xiong)(xiong)(xiong)水(shui)(shui)(shui)時以右側多(duo)見,雙(shuang)側胸(xiong)(xiong)(xiong)水(shui)(shui)(shui)時往(wang)往(wang)右側液(ye)量較(jiao)多(duo)。胸(xiong)(xiong)(xiong)水(shui)(shui)(shui)的(de)(de)(de)蛋(dan)白質含量(約2%)較(jiao)皮下(xia)水(shui)(shui)(shui)腫液(ye)的(de)(de)(de)蛋(dan)白質含量(0.2%~0.5%)高,與滲出性(xing)胸(xiong)(xiong)(xiong)膜炎所(suo)致(zhi)的(de)(de)(de)胸(xiong)(xiong)(xiong)腔積液(ye)較(jiao)難鑒別,但心(xin)力衰竭(jie)引(yin)起(qi)者,其(qi)細胞數較(jiao)少或正常。
腹(fu)水(shui)(shui):腹(fu)水(shui)(shui)可(ke)見(jian)于慢性(xing)右(you)(you)心(xin)衰(shuai)竭或全心(xin)心(xin)力衰(shuai)竭的晚期患(huan)者(zhe)。腹(fu)水(shui)(shui)成分與胸水(shui)(shui)成分基本相同。在(zai)某(mou)些右(you)(you)心(xin)衰(shuai)竭患(huan)者(zhe)中可(ke)有明顯腹(fu)水(shui)(shui)而(er)外周(zhou)水(shui)(shui)腫不明顯。原因可(ke)能是(shi)外周(zhou)血管收縮后使側壓(側壓指靜脈內(nei)血容(rong)量對(dui)靜脈血管壁的壓力)降低,而(er)內(nei)臟(zang)血管擴(kuo)張使側壓升高,有利液體外滲(shen)。縮窄性(xing)心(xin)包炎引(yin)起的腹(fu)水(shui)(shui)出現(xian)較(jiao)早而(er)持(chi)久,且腹(fu)水(shui)(shui)量顯著而(er)外周(zhou)水(shui)(shui)腫輕(qing)微,常合并心(xin)源(yuan)性(xing)肝硬化。
心(xin)(xin)包(bao)積液(ye):主(zhu)要發生(sheng)在久(jiu)病而嚴重(zhong)的右(you)心(xin)(xin)衰竭患者,固有心(xin)(xin)力(li)衰竭導致體循環(huan)靜脈壓力(li)升(sheng)高(gao),使心(xin)(xin)包(bao)腔內(nei)生(sheng)理性液(ye)體經淋(lin)巴管或靜脈回流至右(you)心(xin)(xin)受影響,從而引起心(xin)(xin)包(bao)積液(ye),一(yi)般為中小(xiao)量,很少(shao)達(da)到心(xin)(xin)包(bao)填塞程(cheng)度。
發(fa)(fa)(fa)(fa)紺(gan)(gan):多(duo)數右心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)患者(zhe)都有不同程度發(fa)(fa)(fa)(fa)紺(gan)(gan),尤其在(zai)肺心(xin)(xin)病和先天性(xing)(xing)心(xin)(xin)臟病伴右向(xiang)左分流(liu)者(zhe),發(fa)(fa)(fa)(fa)紺(gan)(gan)較明(ming)顯。右心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)患者(zhe)發(fa)(fa)(fa)(fa)紺(gan)(gan)較氣(qi)喘(chuan)明(ming)顯,而左心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)患者(zhe)氣(qi)喘(chuan)較發(fa)(fa)(fa)(fa)紺(gan)(gan)明(ming)顯,右心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)繼發(fa)(fa)(fa)(fa)于左心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)后,呼(hu)吸困(kun)難可(ke)減輕,但(dan)發(fa)(fa)(fa)(fa)紺(gan)(gan)反可(ke)加重。右心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)竭(jie)的發(fa)(fa)(fa)(fa)紺(gan)(gan)多(duo)為周圍性(xing)(xing),在(zai)四肢指(趾)端、面頰及耳垂等處,局部溫度低,經(jing)按摩或加溫可(ke)使(shi)發(fa)(fa)(fa)(fa)紺(gan)(gan)消失,而全心(xin)(xin)心(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭(jie)時(shi)發(fa)(fa)(fa)(fa)紺(gan)(gan)呈混合性(xing)(xing),尚(shang)可(ke)累及黏膜(口腔黏膜)及軀(qu)干皮膚等。
奇脈(mo)(mo):某些擴張型心(xin)肌病患者發生心(xin)力(li)衰竭(jie)時(shi)(shi)伴有不(bu)同(tong)程度(du)的(de)心(xin)包(bao)積液,在吸(xi)氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)腔(qiang)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)回(hui)心(xin)血(xue)量及右心(xin)室(shi)搏(bo)出量增加不(bu)明(ming)顯,另(ling)外(wai),吸(xi)氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)胸腔(qiang)呈負壓(ya),肺(fei)(fei)血(xue)管(guan)(guan)容(rong)量增加,使肺(fei)(fei)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)回(hui)心(xin)血(xue)量和左(zuo)心(xin)室(shi)搏(bo)出量減少,導(dao)致(zhi)吸(xi)氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)脈(mo)(mo)搏(bo)減弱(ruo);呼氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)肺(fei)(fei)血(xue)管(guan)(guan)容(rong)量減少,使較多血(xue)液自肺(fei)(fei)血(xue)管(guan)(guan)流入左(zuo)心(xin),致(zhi)左(zuo)心(xin)室(shi)排血(xue)增加,脈(mo)(mo)搏(bo)變(bian)(bian)強(qiang),從而(er)產生奇脈(mo)(mo)。此時(shi)(shi)應注(zhu)意與心(xin)包(bao)填(tian)塞的(de)奇脈(mo)(mo)相鑒(jian)別(bie),心(xin)包(bao)填(tian)塞時(shi)(shi),因吸(xi)氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)回(hui)心(xin)血(xue)量不(bu)能增加,致(zhi)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)壓(ya)升高,而(er)心(xin)力(li)衰竭(jie)患者在吸(xi)氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi),胸腔(qiang)呈負壓(ya),有利于(yu)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)回(hui)流,故靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)壓(ya)有所(suo)降(jiang)低。所(suo)以,觀(guan)察吸(xi)氣(qi)(qi)(qi)時(shi)(shi)的(de)靜(jing)(jing)脈(mo)(mo)壓(ya)變(bian)(bian)化有助于(yu)鑒(jian)別(bie)。
其(qi)他:個別(bie)嚴重的(de)右心(xin)(xin)衰(shuai)竭病例(li),因精神焦(jiao)慮、胃(wei)腸道淤(yu)血導致(zhi)(zhi)的(de)厭食、蛋白吸(xi)收(shou)障礙、水(shui)電解質(zhi)失衡及利尿(niao)藥的(de)過度應用等,會導致(zhi)(zhi)消瘦(shou)和心(xin)(xin)源性(xing)惡病質(zhi)。
可(ke)并發(fa)上呼吸(xi)道感(gan)染(ran),嚴重者可(ke)發(fa)生(sheng)昏迷,右(you)心衰竭可(ke)致心源(yuan)性肝硬(ying)化等(deng)。
血(xue)循環時(shi)(shi)間(jian)測定:左心衰(shuai)臂(bei)者(zhe)至(zhi)舌循環時(shi)(shi)間(jian)延長,多(duo)在20~30s(正常(chang)(chang)值為9~16s)。右心衰(shuai)者(zhe)臂(bei)至(zhi)肺時(shi)(shi)間(jian)延長,可(ke)>8s(正常(chang)(chang)4~8s),同時(shi)(shi)有左心衰(shuai)者(zhe),臂(bei)至(zhi)舌時(shi)(shi)間(jian)亦可(ke)明(ming)顯(xian)延長。單純右室衰(shuai)者(zhe),臂(bei)至(zhi)舌循環時(shi)(shi)間(jian)應在正常(chang)(chang)范圍。
(1)X線檢查
心(xin)臟(zang)的(de)(de)外(wai)形和各(ge)房(fang)室的(de)(de)大小(xiao)有(you)(you)助于(yu)原發(fa)心(xin)臟(zang)病的(de)(de)診斷。心(xin)胸比例可作為追蹤觀(guan)察心(xin)臟(zang)大小(xiao)的(de)(de)指(zhi)標。肺(fei)(fei)淤血(xue)的(de)(de)程度(du)可判斷左(zuo)(zuo)心(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)的(de)(de)嚴重程度(du)。慢性(xing)左(zuo)(zuo)心(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)時(shi)可見肺(fei)(fei)葉(xie)胸膜(mo)增(zeng)厚,或有(you)(you)少(shao)量胸腔積液;肺(fei)(fei)間(jian)質(zhi)水腫(zhong)(zhong)時(shi)在(zai)兩(liang)肺(fei)(fei)野下部肋膈角處可見到密集而短(duan)的(de)(de)水平線(xian)(Kerley B線(xian));肺(fei)(fei)泡(pao)性(xing)肺(fei)(fei)水腫(zhong)(zhong)時(shi),肺(fei)(fei)門陰影呈蝴(hu)蝶(die)狀(zhuang)。右(you)心(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)者(zhe)繼發(fa)于(yu)左(zuo)(zuo)心(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)者(zhe),X檢查顯示心(xin)臟(zang)向兩(liang)側擴大。單(dan)純右(you)心(xin)衰(shuai)(shuai)(shuai)者(zhe),可見右(you)房(fang)及右(you)室擴大,肺(fei)(fei)野清晰;也可見上腔靜脈(mo)陰影增(zeng)寬,或伴有(you)(you)兩(liang)側或單(dan)側胸腔積液。
(2)心電圖
可有(you)心房、心室肥大,心律失常(chang),心肌梗死等基礎(chu)心臟病(bing)變。V1導聯上P波終末負電勢(Ptf-V1)與肺楔(xie)壓有(you)一定關系,在無(wu)二尖瓣(ban)狹窄時,Ptf-V1<-0.03mm·;s,提示早期左心衰的存在。
(3)超聲心動圖
測(ce)定左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)收(shou)縮(suo)(suo)末期(qi)(qi)、舒(shu)(shu)張(zhang)末期(qi)(qi)內(nei)徑(jing),并計算出射(she)血分數(shu)、左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)短軸縮(suo)(suo)短率(lv)和平均周徑(jing)縮(suo)(suo)短率(lv),可(ke)(ke)反(fan)映左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)收(shou)縮(suo)(suo)功(gong)能(neng)(neng)。測(ce)量收(shou)縮(suo)(suo)末期(qi)(qi)室(shi)(shi)(shi)壁應(ying)力(li)(半徑(jing)-厚(hou)度比)/收(shou)縮(suo)(suo)末期(qi)(qi)容量指(zhi)數(shu)比(ESWS/ESVI),是超(chao)聲(sheng)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動圖(tu)(tu)(tu)測(ce)定整體(ti)左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)功(gong)能(neng)(neng)較(jiao)為(wei)精確的(de)指(zhi)標,可(ke)(ke)在不(bu)同的(de)前(qian)、后負(fu)荷(he)情況下反(fan)映左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)功(gong)能(neng)(neng)。測(ce)定二尖瓣(ban)前(qian)葉(xie)EF斜和脈沖多普勒(le)(le)技術測(ce)量快(kuai)速(su)充盈期(qi)(qi)和心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)房(fang)收(shou)縮(suo)(suo)期(qi)(qi)二尖瓣(ban)血流速(su)度(E/A)或(huo)流速(su)積分(ETVI/ATVI)的(de)比值,在一(yi)定程度上可(ke)(ke)反(fan)映左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)室(shi)(shi)(shi)舒(shu)(shu)張(zhang)功(gong)能(neng)(neng)。超(chao)聲(sheng)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動圖(tu)(tu)(tu)是一(yi)種評估(gu)老(lao)年(nian)人(ren)(ren)(ren)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)(shi)功(gong)能(neng)(neng)可(ke)(ke)靠(kao)而(er)(er)實用的(de)辦(ban)法,其優點是價(jia)廉(lian)、快(kuai)速(su),適(shi)宜床(chuang)(chuang)邊應(ying)用。Morgan等應(ying)用超(chao)聲(sheng)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動圖(tu)(tu)(tu)測(ce)定老(lao)年(nian)人(ren)(ren)(ren)左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)(shi)射(she)血分數(shu),并結合(he)臨(lin)床(chuang)(chuang)表(biao)現,診斷老(lao)年(nian)人(ren)(ren)(ren)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)力(li)衰(shuai)竭(jie)。結果(guo)表(biao)明,70歲(sui)以上老(lao)年(nian)人(ren)(ren)(ren)左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)功(gong)能(neng)(neng)不(bu)全現患率(lv)為(wei)7.5%,超(chao)聲(sheng)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動圖(tu)(tu)(tu)測(ce)定左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)功(gong)能(neng)(neng)有較(jiao)高的(de)特(te)異性(xing)(xing)和敏感性(xing)(xing),在82%的(de)老(lao)年(nian)人(ren)(ren)(ren)中(zhong)測(ce)定的(de)左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)(shi)射(she)血分數(shu)是可(ke)(ke)靠(kao)的(de),而(er)(er)臨(lin)床(chuang)(chuang)癥狀及體(ti)征缺(que)乏(fa)敏感性(xing)(xing)和特(te)異性(xing)(xing)。超(chao)聲(sheng)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動圖(tu)(tu)(tu)測(ce)定左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)(shi)舒(shu)(shu)張(zhang)功(gong)能(neng)(neng)亦較(jiao)可(ke)(ke)靠(kao)。Gardin等應(ying)用多普勒(le)(le)超(chao)聲(sheng)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)動圖(tu)(tu)(tu)測(ce)定老(lao)年(nian)人(ren)(ren)(ren)左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)(shi)舒(shu)(shu)張(zhang)功(gong)能(neng)(neng),結果(guo)顯(xian)示(shi)65歲(sui)以上老(lao)年(nian)人(ren)(ren)(ren)左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)(shi)舒(shu)(shu)張(zhang)早(zao)期(qi)(qi)充盈最(zui)大流速(su)隨(sui)增(zeng)(zeng)齡(ling)而(er)(er)減(jian)少,房(fang)性(xing)(xing)充盈最(zui)大流速(su)隨(sui)增(zeng)(zeng)齡(ling)而(er)(er)增(zeng)(zeng)大,而(er)(er)且二者在女性(xing)(xing)顯(xian)著大于男性(xing)(xing),提示(shi)老(lao)年(nian)人(ren)(ren)(ren)左(zuo)(zuo)(zuo)(zuo)心(xin)(xin)(xin)(xin)(xin)室(shi)(shi)(shi)舒(shu)(shu)張(zhang)功(gong)能(neng)(neng)隨(sui)增(zeng)(zeng)齡(ling)而(er)(er)減(jian)退。
(4)運動耐量和(he)運動峰耗(hao)量測(ce)定
運(yun)(yun)(yun)動耐量試驗能(neng)(neng)在一(yi)定程度內反映心臟儲備(bei)功能(neng)(neng)。正常值:運(yun)(yun)(yun)動做功量6~10METs,運(yun)(yun)(yun)動時LVET增(zeng)高>5%,運(yun)(yun)(yun)動時最大(da)氧耗(hao)量>20ml/(min.middot;kg),AT>14ml/(min·;kg)。
(5)放射(she)性核(he)素與磁共振顯像(MRI)檢查
核(he)素心(xin)血管(guan)造(zao)影可測(ce)定左、右(you)心(xin)室(shi)收縮末期(qi)、舒張(zhang)末期(qi)容積和射血分數(shu)。通(tong)過記錄放射活性-時(shi)間(jian)曲(qu)線,可計算(suan)出左室(shi)的最大充(chong)盈速度和充(chong)盈分數(shu)以評估左室(shi)舒張(zhang)功能(neng)。MRI能(neng)更精確地計算(suan)收縮末期(qi)容積、舒張(zhang)末期(qi)容積、心(xin)搏量和射血分數(shu)。MRI對右(you)室(shi)心(xin)肌的分辨率(lv)也較高(gao),故能(neng)提供右(you)室(shi)的上述參數(shu)。
(6)創(chuang)傷性(xing)血流動力學檢(jian)查
應(ying)用漂浮導管(guan)和(he)溫度稀釋法可測定肺(fei)毛細血(xue)管(guan)楔嵌壓(PCWP)和(he)心排血(xue)量(liang)(CO)、心臟(zang)指數(CⅠ)。在無二尖瓣(ban)狹窄、無肺(fei)血(xue)管(guan)病變時(shi),PCWP可反映(ying)左室(shi)舒張末期壓。PCWP正常值(zhi)為(wei)0.8~1.6kPa(6~12mmHg)。PCWP升高(gao)程度與肺(fei)淤血(xue)呈正相關,當PCWP>2.4kPa(18mmHg)時(shi)即出(chu)現(xian)肺(fei)淤血(xue);>3.3kPa(25mmHg)時(shi),有(you)重度肺(fei)淤血(xue);達4kPa(30mmHg)時(shi),即出(chu)現(xian)肺(fei)水腫。CⅠ正常值(zhi)為(wei)2.6~4.0L/(min.middot;m2)當CⅠ<2.2L/(min·;m2)時(shi),即出(chu)現(xian)低排血(xue)量(liang)癥(zheng)狀群。
老(lao)年(nian)心衰(shuai)(老(lao)年(nian)心力(li)衰(shuai)竭)的診斷步驟主要有:有無心衰(shuai)?基(ji)礎病因是什么?誘因是什么?預后如何?
須(xu)對初診患者進行(xing)臨床評(ping)價,包括:①完(wan)整病史和(he)(he)(he)(he)(he)全面體檢(jian),評(ping)價心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)的(de)心(xin)(xin)(xin)源性和(he)(he)(he)(he)(he)非心(xin)(xin)(xin)源性病因與誘因;②仔細詢問用藥(yao)情況(kuang),飲食(shi)與近期(qi)出入量;③評(ping)估運動耐力(li);④檢(jian)測血(xue)和(he)(he)(he)(he)(he)尿常(chang)規(gui)、肝腎功(gong)能、血(xue)清電(dian)解質、空腹血(xue)糖、血(xue)脂,檢(jian)查(cha)甲狀腺功(gong)能、12導聯心(xin)(xin)(xin)電(dian)圖(tu)及(ji)X線胸片,必要時(shi)可測定血(xue)漿(jiang)BNP或其前體(pro-BNP);⑤行(xing)二維和(he)(he)(he)(he)(he)多(duo)普勒超聲心(xin)(xin)(xin)動圖(tu)檢(jian)查(cha),評(ping)價心(xin)(xin)(xin)臟(zang)大小、室壁厚度、左室射血(xue)分數(LVEF)和(he)(he)(he)(he)(he)瓣膜功(gong)能;⑥對有心(xin)(xin)(xin)絞痛(tong)和(he)(he)(he)(he)(he)心(xin)(xin)(xin)肌缺血(xue)者行(xing)冠(guan)脈造(zao)影檢(jian)查(cha),高齡心(xin)(xin)(xin)衰(shuai)患者如(ru)心(xin)(xin)(xin)絞痛(tong)合并糖尿病腎病,須(xu)權衡冠(guan)狀動脈造(zao)影利弊。
應(ying)正(zheng)確區分收(shou)縮性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰和舒張性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰。符合下列條件者可(ke)(ke)診斷為舒張性(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)衰:①有(you)典型心(xin)(xin)(xin)衰癥狀和體(ti)征(zheng);②LVEF正(zheng)常(chang),左心(xin)(xin)(xin)腔(qiang)大小正(zheng)常(chang);③超聲心(xin)(xin)(xin)動圖檢查(cha)示左室舒張功能異常(chang);無心(xin)(xin)(xin)瓣膜疾(ji)病(bing),并(bing)可(ke)(ke)排除心(xin)(xin)(xin)包疾(ji)病(bing)、肥厚型心(xin)(xin)(xin)肌病(bing)、限制性(xing)(xing)(浸潤性(xing)(xing))心(xin)(xin)(xin)肌病(bing)等。
在定義(yi)難(nan)治性心力衰(shuai)竭(jie)前,須認真查找潛在可治療(liao)的病因、藥物治療(liao)方案、飲食與用藥依從性等。
以下(xia)臨(lin)床(chuang)參數(shu)有助于判(pan)斷心(xin)(xin)衰預后:LVEF下(xia)降、紐約心(xin)(xin)臟(zang)病學會(NYHA)分級惡化、低(di)鈉血(xue)癥程度(du)、運(yun)動峰耗(hao)氧量減少、血(xue)球(qiu)壓積容積降低(di)、心(xin)(xin)電圖(tu)12導(dao)聯QRS增寬、慢性低(di)血(xue)壓、靜息心(xin)(xin)動過速(su)、腎功(gong)能不(bu)全、不(bu)能耐受常規(gui)治(zhi)療及難治(zhi)性容量超負荷。
(1)心性哮喘(chuan)與(yu)急(ji)性支氣(qi)管哮喘(chuan)發作的鑒別
支氣(qi)(qi)管(guan)(guan)哮(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)喘(chuan)(chuan)(chuan)(chuan)發(fa)作(zuo)類似于(yu)心(xin)源性(xing)哮(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)喘(chuan)(chuan)(chuan)(chuan),心(xin)性(xing)哮(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)喘(chuan)(chuan)(chuan)(chuan)左(zuo)室擴大(da)不(bu)明顯或(huo)缺如時,需與急(ji)性(xing)支氣(qi)(qi)管(guan)(guan)哮(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)喘(chuan)(chuan)(chuan)(chuan)發(fa)作(zuo)鑒別,其主(zhu)要鑒別點是:支氣(qi)(qi)管(guan)(guan)哮(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)喘(chuan)(chuan)(chuan)(chuan)常(chang)有自(zi)青少年起的(de)長(chang)期反(fan)復(fu)發(fa)作(zuo)史(shi)或(huo)過(guo)敏(min)史(shi)或(huo)呼(hu)吸系感染反(fan)復(fu)支氣(qi)(qi)管(guan)(guan)哮(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)喘(chuan)(chuan)(chuan)(chuan)發(fa)作(zuo)史(shi),應用(yong)(yong)解痙藥物如氨苯堿等有效,抗心(xin)力衰竭(jie)治療(liao)則無效;肺(fei)部以哮(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)鳴(ming)音(yin)為主(zhu),可(ke)(ke)有細、中濕(shi)啰(luo)音(yin),具有貯氣(qi)(qi)性(xing),常(chang)有胸腔(qiang)過(guo)度膨脹,雙側膈肌下移且固定(ding),肺(fei)部叩(kou)診可(ke)(ke)呈過(guo)清音(yin),由(you)于(yu)該病常(chang)反(fan)復(fu)發(fa)作(zuo)因而患者常(chang)有永久性(xing)肺(fei)氣(qi)(qi)腫(zhong)征象(xiang)。心(xin)性(xing)哮(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)喘(chuan)(chuan)(chuan)(chuan)有基礎心(xin)臟病史(shi)和征象(xiang),年齡較(jiao)大(da),多(duo)伴勞(lao)累(lei)性(xing)氣(qi)(qi)促、肺(fei)部細濕(shi)啰(luo)音(yin)為主(zhu),多(duo)局限于(yu)肺(fei)底部,貯氣(qi)(qi)不(bu)顯著,兩肺(fei)底叩(kou)診仍呈清音(yin)或(huo)變濁。此外,還可(ke)(ke)用(yong)(yong)呋塞米(mi)進行利尿(niao)治療(liao)鑒別,心(xin)性(xing)哮(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)喘(chuan)(chuan)(chuan)(chuan)呋塞米(mi)靜(jing)脈注射后病情可(ke)(ke)好轉(zhuan),支氣(qi)(qi)管(guan)(guan)哮(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)(xiao)喘(chuan)(chuan)(chuan)(chuan)則無變化。
(2)左心衰(shuai)竭與支氣管炎的鑒別
老年病(bing)人尤其表(biao)現為哮喘性支(zhi)氣管炎(yan)者也和急(ji)性左(zuo)心衰竭相(xiang)似。本癥常有明顯的(de)上呼吸道(dao)感染史、肺部啰(luo)音散在且以干性啰(luo)音為主、無器質性心臟病(bing)病(bing)史和征象,按(an)支(zhi)氣管炎(yan)治(zhi)療可奏(zou)效(xiao)。
(3)左(zuo)心衰竭與(yu)間(jian)質性肺炎(yan)的鑒別
亦多(duo)見(jian)于老年(nian)人,起(qi)病急驟、呼吸(xi)窘迫、口(kou)唇發紺、肺底(di)濕啰音等。本癥在胸片上有斑點(dian)狀肺紋理增多(duo),提示(shi)存在肺間質炎癥;抗心力衰竭治(zhi)療無效而應(ying)用激素可奏效。
(4)左心(xin)衰竭與急性(xing)呼(hu)吸窘(jiong)迫綜合征的鑒別
急性(xing)呼吸(xi)(xi)(xi)窘(jiong)迫綜合征的病(bing)人可(ke)平臥,但有明顯(xian)的低氧血(xue)癥,吸(xi)(xi)(xi)氧不(bu)能糾(jiu)正;有過度換氣(qi)征象,血(xue)氣(qi)分(fen)析PaO2、PaCO2均降低。起(qi)病(bing)早期往往有顯(xian)著增快的呼吸(xi)(xi)(xi)(>28次/min)和心率(lv)(>120次/min),有特殊的發病(bing)原因(yin),但無(wu)發紺,肺部(bu)聽診清晰無(wu)啰音,胸部(bu)X線亦(yi)無(wu)陽(yang)性(xing)發現(xian)。
(5)慢性右心力衰竭與腎病(bing)、肝(gan)硬化的鑒(jian)別
這些病(bing)變均可出現雙下(xia)肢水腫(zhong)、腹水、肝大等表現,但(dan)一般都有各自不同的病(bing)史(shi)特點(dian),而且常無頸靜(jing)脈怒張(zhang)可資鑒別(bie)。但(dan)應注意慢性(xing)(xing)右心力(li)衰竭(jie)可以繼發心源性(xing)(xing)肝硬化。
(6)右(you)心力衰竭與上腔(qiang)靜脈綜合征的鑒別(bie)
上(shang)(shang)腔靜(jing)(jing)脈(mo)綜合征(zheng)因可(ke)(ke)引起頸靜(jing)(jing)脈(mo)怒張有(you)(you)時需與右(you)(you)心力衰竭鑒別。右(you)(you)心力衰竭一般有(you)(you)有(you)(you)關心臟(zang)病(bing)病(bing)史(shi)(shi)及右(you)(you)心力衰竭的心臟(zang)癥(zheng)狀和體征(zheng)。上(shang)(shang)腔靜(jing)(jing)脈(mo)綜合征(zheng)通常有(you)(you)頸胸部(bu)腫瘤病(bing)史(shi)(shi),可(ke)(ke)有(you)(you)典型的廣泛(fan)性顏面及上(shang)(shang)肢水(shui)腫,右(you)(you)心力衰竭一般無。心導(dao)管檢查可(ke)(ke)發現上(shang)(shang)腔靜(jing)(jing)脈(mo)綜合征(zheng)無右(you)(you)房(fang)右(you)(you)室壓增高。
(7)慢性右心力衰竭(jie)與縮窄性心包炎
慢性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)包(bao)(bao)縮窄(zhai)的勞累性(xing)(xing)(xing)呼吸困難(nan)和腹(fu)部脹滿(man)出現(xian)(xian)早,且很常(chang)(chang)見,逐漸表現(xian)(xian)體循環靜(jing)脈(mo)(mo)壓(ya)增高的征(zheng)象,酷(ku)似慢性(xing)(xing)(xing)充(chong)血性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)竭(jie)。同時(shi),縮窄(zhai)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)包(bao)(bao)炎也(ye)是右(you)心(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)竭(jie)并(bing)不(bu)常(chang)(chang)見的病因,因其治愈(yu)可(ke)(ke)能性(xing)(xing)(xing)很大(da)(da),識別此型(xing)心(xin)(xin)(xin)力衰(shuai)竭(jie)極(ji)為(wei)(wei)重要(yao)。縮窄(zhai)性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)包(bao)(bao)炎常(chang)(chang)見于青少年(nian),可(ke)(ke)無急性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)包(bao)(bao)炎病史,腹(fu)水肝大(da)(da)往(wang)往(wang)比(bi)下(xia)肢(zhi)水腫明顯(xian),心(xin)(xin)(xin)臟一般(ban)不(bu)大(da)(da),心(xin)(xin)(xin)尖(jian)搏動減弱,部分病人呈負性(xing)(xing)(xing)心(xin)(xin)(xin)尖(jian)搏動,心(xin)(xin)(xin)音弱,脈(mo)(mo)壓(ya)差(cha)小,約(yue)半數病人有奇(qi)脈(mo)(mo)。常(chang)(chang)有Kussmaul征(zheng),表現(xian)(xian)為(wei)(wei)吸氣時(shi)頸靜(jing)脈(mo)(mo)膨(peng)隆更(geng)為(wei)(wei)明顯(xian)或壓(ya)力增加,并(bing)可(ke)(ke)出現(xian)(xian)心(xin)(xin)(xin)包(bao)(bao)叩擊音,使(shi)用(yong)硝酸(suan)甘油則可(ke)(ke)使(shi)之消失。X線(xian)檢(jian)查見右(you)心(xin)(xin)(xin)緣僵直,可(ke)(ke)見心(xin)(xin)(xin)包(bao)(bao)鈣(gai)化影。超(chao)聲(sheng)檢(jian)查可(ke)(ke)發現(xian)(xian)心(xin)(xin)(xin)包(bao)(bao)增厚(hou)、僵硬及(ji)粘連。心(xin)(xin)(xin)導管檢(jian)查可(ke)(ke)見右(you)室充(chong)盈受阻曲線(xian),呈現(xian)(xian)為(wei)(wei)舒張(zhang)早期(qi)下(xia)陷,后期(qi)呈平臺(tai),形成所謂平方根(gen)號征(zheng)。臨床(chuang)診斷(duan)實難(nan)確(que)定而又實屬需(xu)要(yao)時(shi)可(ke)(ke)開胸探(tan)查。
(8)慢性右(you)心(xin)力衰竭與大量心(xin)包(bao)積液
心包內(nei)壓的增高亦可壓迫心臟,使靜(jing)脈(mo)回(hui)流受(shou)阻(zu),出現(xian)靜(jing)脈(mo)系統(tong)淤血征象。大量心包積(ji)液多有下(xia)列較特征性表現(xian)可資鑒別:
擴大(da)的心臟(zang)濁(zhuo)音界可(ke)隨體位改變(bian)而有(you)明(ming)顯的變(bian)化。
心(xin)音低弱(ruo)(ruo)遙遠,心(xin)尖搏動(dong)減弱(ruo)(ruo)或消失。
有積(ji)液所致的壓(ya)迫(po)征(zheng),如大量積(ji)液壓(ya)迫(po)肺臟所致的Eward征(zheng),在左(zuo)肩胛下(xia)區叩(kou)診濁音伴(ban)管性(xing)呼吸(xi)音。
壓(ya)迫(po)支氣管、喉(hou)返神經(jing)、食(shi)管和(he)肺導致干咳(ke)、呼吸困難、聲音嘶啞和(he)吞(tun)咽困難等。
有時可(ke)聞及心(xin)(xin)包摩(mo)擦(ca)音,二維(wei)超聲(sheng)心(xin)(xin)動圖(tu)可(ke)見積(ji)液所致的無(wu)回聲(sheng)區,不但(dan)可(ke)明(ming)確診斷,還(huan)可(ke)估計積(ji)液量。
(1)模(mo)式轉變:老年(nian)(nian)人心力(li)衰(shuai)(shuai)竭的治(zhi)療(liao)(liao)經歷了(le)如下模(mo)式改(gai)(gai)變,在(zai)20世紀(ji)70年(nian)(nian)代以(yi)(yi)(yi)前,僅以(yi)(yi)(yi)強心、利尿、限鹽和休息,改(gai)(gai)善(shan)(shan)血(xue)流動(dong)力(li)學異常(chang)治(zhi)療(liao)(liao)心衰(shuai)(shuai),但(dan)不能降(jiang)低再住(zhu)院率,死(si)亡(wang)率及改(gai)(gai)善(shan)(shan)預后(hou);70年(nian)(nian)代開(kai)始(shi)應(ying)用(yong)(yong)血(xue)管擴張藥(yao),但(dan)仍(reng)不能降(jiang)低死(si)亡(wang)率及改(gai)(gai)善(shan)(shan)預后(hou);80年(nian)(nian)代開(kai)始(shi)應(ying)用(yong)(yong)腎素一血(xue)管緊張素轉換(huan)酶抑制劑(angiotensin—conver·ting enzyme inhibitor,ACE1)確立了(le)心力(li)衰(shuai)(shuai)竭治(zhi)療(liao)(liao)的新(xin)里程碑,肯定(ding)了(le)以(yi)(yi)(yi)ACEI加(jia)(jia)利尿藥(yao),加(jia)(jia)或不加(jia)(jia)洋地黃制劑為心衰(shuai)(shuai)的基(ji)本(ben)治(zhi)療(liao)(liao),循證(zheng)醫(yi)學也證(zheng)實了(le)可降(jiang)低總死(si)亡(wang)率并(bing)改(gai)(gai)善(shan)(shan)臨床(chuang)癥狀。90年(nian)(nian)代的多中心試驗(yan),肯定(ding)了(le)比索洛(luo)(luo)爾(bioOprlol1)、美托洛(luo)(luo)爾(metoprlol1)及卡維地洛(luo)(luo)(carvedlol1)的有益作用(yong)(yong),確立了(le)β受體阻斷藥(yao)在(zai)治(zhi)療(liao)(liao)慢性(xing)收縮性(xing)心衰(shuai)(shuai)的地位,可使總死(si)亡(wang)率降(jiang)低,并(bing)改(gai)(gai)善(shan)(shan)癥狀及提高生活(huo)質量。
由此可見,20年來,老年人心力衰竭(jie)治療的概念已有根(gen)本(ben)性(xing)的轉(zhuan)變,從改善血流動(dong)力學(xue)觀點進(jin)展到(dao)生(sheng)物學(xue)調整的觀點,從短期(qi)的藥理學(xue)措施改善癥狀轉(zhuan)變為(wei)長期(qi)的,修復(fu)性(xing)的策略(lve)。
(2)老年人心(xin)力衰竭的治療(liao)原則:防(fang)治病因,去除(chu)誘因,逆轉心(xin)室重塑,最終達成(cheng)降低(di)死亡率及改善預后。
老年(nian)人心(xin)力衰(shuai)竭(jie)的治療原則與一般心(xin)衰(shuai)類(lei)似,但由于老年(nian)人心(xin)衰(shuai)時有(you)其特點,故在(zai)治療中有(you)其特殊(shu)性,應密(mi)切注意,謹(jin)慎處理(li)。
去除或減緩基礎(chu)病因(yin):
抗缺血:藥物或冠狀動脈血管重建、室(shi)壁瘤手術矯正(zheng)。
瓣膜病:修(xiu)補(bu)或換瓣。
其他:控制高血壓、糾正貧血、針對甲狀腺功能(neng)亢進(jin)進(jin)行治療(liao)等。
去(qu)除老年人心力衰竭(jie)的誘(you)發因素(su):積極控制感染(ran),去(qu)除心律失常,糾(jiu)正貧血及電解質紊亂,并注意是否并發肺(fei)梗死等(deng)。
改善生活方式
(3)藥(yao)物治療老年人(ren)心力衰竭:
利(li)(li)尿(niao)(niao)藥(yao):老(lao)年心衰病人(ren)幾乎都有不同程度(du)的水(shui)鈉潴留,因此(ci),應(ying)用利(li)(li)尿(niao)(niao)藥(yao)是處(chu)理心衰的重要一環。利(li)(li)尿(niao)(niao)藥(yao)的不良反應(ying)較多,老(lao)年人(ren)各種(zhong)生理代償功能低下,尤易發生,故應(ying)嚴(yan)格掌握適應(ying)證。
基本原則:
劑量(liang)適當:小量(liang)開始,緩慢利(li)尿(niao),不可過(guo)急,老年(nian)心衰病人利(li)尿(niao)量(liang)以每日1500ml左右為(wei)宜(yi)。盡量(liang)選擇口服利(li)尿(niao)藥(yao),如(ru)肌(ji)酐清除率(Ccr)>30ml/min,選氫(qing)氯(lv)噻嗪12.5~2mag,1~2次(ci)/日;如(ru)Ccr<30ml/min,只能(neng)應用(yong)袢利(li)尿(niao)藥(yao)呋塞米(mi)(速尿(niao))20mg,1~2次(ci)/日。
保鉀排鉀利(li)尿藥(yao)(yao)聯(lian)合應用(yong):尤其(qi)是保鉀利(li)尿藥(yao)(yao)螺內酯作為醛固酮(tong)受體拮抗藥(yao)(yao),其(qi)臨床作用(yong)被(bei)臨床醫師重(zhong)新評估,建議對近(jin)期或(huo)目前為NYHA心功能Ⅳ級(ji)患者(zhe),考(kao)慮加用(yong)20mg/d。
監測血生化(hua)指(zhi)標(biao):老年人(ren)利尿治療常致(zhi)低鈉(na)血癥和高鉀(jia)血癥,因此在(zai)用藥(yao)前及(ji)用藥(yao)期間監測血生化(hua)指(zhi)標(biao),有(you)助(zhu)于避(bi)免發生尿毒(du)癥,低鉀(jia)和低鈉(na)血癥。
聯合用(yong)藥(yao):不要將(jiang)利尿藥(yao)作(zuo)為單一治療,除非有禁忌證或不能耐受,一般(ban)可(ke)與血管緊張素轉(zhuan)換酶抑制藥(yao)(ACE1),β受體阻斷藥(yao),地高辛合用(yong)。
頑固(gu)性(xing)心力衰竭的(de)治療:出現(xian)利尿(niao)(niao)藥(yao)(yao)抵(di)抗時或(huo)頑固(gu)心力衰竭時,可靜脈(mo)給予(yu)利尿(niao)(niao)藥(yao)(yao),如(ru)呋塞米(mi)20~80mg靜脈(mo)注(zhu)射(she);或(huo)兩種以上利尿(niao)(niao)藥(yao)(yao)聯合使用,頑固(gu)性(xing)水腫(zhong)大(da)多聯合使用利尿(niao)(niao)藥(yao)(yao),如(ru)大(da)劑量袢利尿(niao)(niao)藥(yao)(yao)和噻嗪類、保鉀利尿(niao)(niao)藥(yao)(yao)聯用,間斷輔以靜脈(mo)推注(zhu)袢利尿(niao)(niao)藥(yao)(yao),并可同時應用增加(jia)腎血流(liu)量的(de)藥(yao)(yao)物,如(ru)短期(qi)應用小劑量的(de)多巴胺或(huo)多巴酚丁胺[2~5μg/(kg·min)],但值(zhi)得提醒的(de)是,老年人(ren)用強利尿(niao)(niao)藥(yao)(yao)治療時,發生尿(niao)(niao)失禁或(huo)尿(niao)(niao)潴留的(de)并不少見(jian),應引起(qi)注(zhu)意。
血管緊張素(su)轉換酶抑(yi)制藥(ACE1):此類藥具有擴張動、靜(jing)脈(mo),減輕前、后負(fu)荷,抑(yi)制神經內分泌的(de)作用(yong)等,可(ke)逆轉左心(xin)(xin)室(shi)肥(fei)大,防(fang)止心(xin)(xin)室(shi)重(zhong)塑,不(bu)僅能緩解(jie)心(xin)(xin)力衰竭的(de)癥狀,而且可(ke)降低(di)心(xin)(xin)力衰竭的(de)死亡率(lv)和提(ti)高(gao)生(sheng)存率(lv),ACEI作為老(lao)年(nian)人心(xin)(xin)力衰竭治療的(de)基石目前已廣泛用(yong)于治療老(lao)年(nian)心(xin)(xin)衰。
適應(ying)證和應(ying)用(yong)原則:①全部老年人心(xin)力衰竭患(huan)(huan)者(zhe),包(bao)括NYHA I級(ji)無(wu)(wu)癥狀(zhuang)(zhuang)性心(xin)力衰竭(左心(xin)室射血(xue)分數LVEF<45%),均需(xu)應(ying)用(yong)AcEI,除(chu)非有禁忌證或不(bu)能(neng)耐受,而且需(xu)無(wu)(wu)限期終生(sheng)應(ying)用(yong)。②老年人應(ying)以(yi)最(zui)小劑量(liang)開始(shi),逐步遞增至最(zui)大耐受量(liang)或目標(biao)劑量(liang),應(ying)以(yi)耐受量(liang)為(wei)依據,而不(bu)以(yi)患(huan)(huan)者(zhe)治(zhi)療反應(ying)來決(jue)定。劑量(liang)調整的(de)快(kuai)慢取決(jue)于(yu)每個(ge)老年人心(xin)力衰竭患(huan)(huan)者(zhe)的(de)臨床狀(zhuang)(zhuang)況(kuang),一般每隔3~7日劑量(liang)倍增1次。③ACEI一般與利尿藥(yao)合用(yong),亦(yi)可與β受體阻(zu)斷藥(yao)和(或)地高辛(xin)合用(yong),一般不(bu)需(xu)補充鉀鹽。④應(ying)告(gao)知(zhi)患(huan)(huan)者(zhe),癥狀(zhuang)(zhuang)改(gai)善常在(zai)給藥(yao)后2~3個(ge)月才出(chu)現(xian),即使癥狀(zhuang)(zhuang)無(wu)(wu)改(gai)善,也能(neng)防止疾病的(de)進展。
禁忌證(zheng):包括血(xue)管神經性(xing)水腫、無尿性(xing)腎衰竭、妊娠婦女(nv)、雙(shuang)側腎動(dong)脈狹(xia)窄、嚴重低血(xue)壓(ya)、難以忍受的干咳和(he)高血(xue)鉀。
p受體(ti)阻(zu)(zu)斷藥:目前有證據用于心力衰竭的(de)p受體(ti)阻(zu)(zu)斷藥有選(xuan)擇βp1受體(ti)阻(zu)(zu)斷藥,如美托(tuo)洛(luo)爾、比(bi)索(suo)洛(luo)爾,兼(jian)有β1β2和和α1阻(zu)(zu)滯作用的(de)制劑(ji),如卡維地洛(luo)等(deng)。
應(ying)(ying)用(yong)原則:①所(suo)有慢(man)性(xing)收(shou)縮性(xing)老年(nian)人心(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭,NYHA心(xin)(xin)功能(neng)(neng)Ⅱ、Ⅲ級患(huan)者(LVEF、<45%),病(bing)(bing)情穩(wen)定者,除非有禁忌證或不(bu)能(neng)(neng)耐(nai)受(shou);β受(shou)體阻(zu)斷(duan)藥(yao)起始治(zhi)療(liao)前(qian)已無液(ye)體潴留,利尿藥(yao)已維(wei)持在(zai)合(he)適劑(ji)(ji)量;NYHAⅣ級患(huan)者,待病(bing)(bing)情穩(wen)定后(4天內未靜(jing)脈用(yong)藥(yao),已無液(ye)體潴留并(bing)體重恒(heng)定),在(zai)嚴密監下應(ying)(ying)用(yong)。②不(bu)能(neng)(neng)應(ying)(ying)用(yong)于(yu)“搶救”急(ji)性(xing)心(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭患(huan)者,包括難治(zhi)性(xing)老年(nian)人心(xin)(xin)力衰(shuai)(shuai)竭需靜(jing)脈給藥(yao)者。③必(bi)須從小劑(ji)(ji)量開始,美托洛(luo)(luo)爾12.5mg/d,比索洛(luo)(luo)爾1.25mg/d,卡維(wei)地洛(luo)(luo)3.125mg,2次/日,每2~4周(zhou)劑(ji)(ji)量加(jia)倍。④應(ying)(ying)在(zai)ACEI、利尿藥(yao)、洋地黃的(de)基礎(chu)上加(jia)用(yong)β受(shou)體阻(zu)斷(duan)藥(yao)。⑤目標(biao)劑(ji)(ji)量因人而異,應(ying)(ying)達(da)最大耐(nai)受(shou)量,可長期(qi)維(wei)持。⑥應(ying)(ying)告知患(huan)者,癥(zheng)狀改善常在(zai)治(zhi)療(liao)2~3個月后才出現,不(bu)良反應(ying)(ying)發生在(zai)早(zao)期(qi),但一般不(bu)妨礙(ai)應(ying)(ying)用(yong),長期(qi)應(ying)(ying)用(yong)可防止疾病(bing)(bing)進(jin)展。⑦在(zai)用(yong)藥(yao)后應(ying)(ying)監測(ce):防止低血壓,在(zai)治(zhi)療(liao)開始3~5日內注意有無心(xin)(xin)衰(shuai)(shuai)惡化和液(ye)體潴留,有無心(xin)(xin)動過緩(huan)或傳導阻(zu)滯,并(bing)及時處(chu)理。
老年人心力衰竭的禁忌證(zheng):①支氣管痙攣性(xing)疾病。②心動過緩(huan)(心率<60次/分(fen))。③二度(du)及以上房室(shi)傳導阻滯(除非已安裝起搏(bo)器)。④有明(ming)顯液體(ti)潴留,需大量利尿(niao)者,暫(zan)時不能應(ying)用(yong)。
老年(nian)人應用(yong)p受體阻(zu)斷(duan)藥(yao)(yao)尤需注意:老年(nian)人因腎上(shang)腺素能受體功能相應降(jiang)低,使β受體敏感(gan)性(xing)也(ye)降(jiang)低,B受體阻(zu)斷(duan)藥(yao)(yao)代(dai)謝、清除能力減弱(ruo),常(chang)同(tong)時合并存(cun)在其他疾病(bing),因此更(geng)應嚴密觀(guan)察,從小劑量(liang)開始,逐漸調整劑量(liang),用(yong)藥(yao)(yao)更(geng)應個體化。
洋地(di)黃制(zhi)劑(ji):慢(man)性(xing)心(xin)力衰(shuai)竭中使用(yong)的(de)洋地(di)黃為(wei)地(di)高辛,應用(yong)的(de)目的(de)在于改(gai)(gai)善(shan)收(shou)縮(suo)性(xing)心(xin)力衰(shuai)竭患者(zhe)的(de)臨床狀況,具有直(zhi)接(jie)和間接(jie)改(gai)(gai)善(shan)心(xin)力衰(shuai)竭時神經(jing)內分泌異(yi)常的(de)作用(yong)。
應用(yong)原則:①地(di)(di)高辛可應用(yong)于全部心(xin)(xin)力衰竭患者以(yi)(yi)及(ji)伴快速心(xin)(xin)房顫動和有癥(zheng)狀(zhuang)的(de)(de)竇性(xing)(xing)心(xin)(xin)律心(xin)(xin)力衰竭患者:②不主(zhu)張(zhang)(zhang)早期應用(yong),不推薦直用(yong)于NYHAI級患者,也不適用(yong)于單純舒(shu)張(zhang)(zhang)功(gong)能障礙性(xing)(xing)心(xin)(xin)衰。③應與利(li)尿藥、ACEI和J3受體阻(zu)斷藥聯用(yong):④地(di)(di)高辛常用(yong)劑(ji)量(liang)為0.25rag/d,70歲以(yi)(yi)上老年人或(huo)腎功(gong)能減退者宜(yi)給0.125mg/d或(huo)隔(ge)日(ri)一次。與傳(chuan)統(tong)觀念(nian)相反,適量(liang)的(de)(de)地(di)(di)高辛是安全的(de)(de),耐受性(xing)(xing)好。不良反應見于大(da)劑(ji)量(liang)時;尚(shang)無證(zheng)據支持(chi)應用(yong)地(di)(di)高辛的(de)(de)合適劑(ji)量(liang)。
老年(nian)(nian)人(ren)心(xin)力衰竭患者(zhe)易發(fa)生洋(yang)(yang)地(di)黃(huang)(huang)中毒(du),其原因為①老年(nian)(nian)人(ren)肝功能減退,腎清除率降低。②隨(sui)增齡心(xin)臟對(dui)洋(yang)(yang)地(di)黃(huang)(huang)的(de)(de)敏感(gan)性增加。③老年(nian)(nian)人(ren)心(xin)力衰竭患者(zhe)常同(tong)時(shi)患有多種(zhong)疾(ji)病,同(tong)時(shi)服用多種(zhong)藥物,藥物間的(de)(de)相互作用可使地(di)高(gao)辛的(de)(de)濃度升(sheng)高(gao)導致(zhi)洋(yang)(yang)地(di)黃(huang)(huang)中毒(du),老年(nian)(nian)人(ren)洋(yang)(yang)地(di)黃(huang)(huang)中毒(du)與(yu)青年(nian)(nian)人(ren)中毒(du)的(de)(de)表(biao)現(xian)基本相似,但(dan)可不(bu)以惡(e)心(xin)、嘔吐等胃(wei)腸癥狀開始,而是先出現(xian)頭痛、頭暈、色(se)視(shi)、肌無力、神志改變(bian)等神經癥狀,故應(ying)注(zhu)意(yi)認真識別,及(ji)時(shi)處理。
其他藥物
血管緊張素Ⅱ受體(ti)(ti)阻斷藥(ARB):ARB是一作用于AngⅡAT,受體(ti)(ti)的(de)(de)藥物,治療心(xin)力衰竭有(you)效,目前(qian)認(ren)為(wei)其效應(ying)約相(xiang)當于ACEI,目前(qian)的(de)(de)建(jian)議是:對(dui)ACEI耐受良好或未用過ACEI者不(bu)必應(ying)用ARB;對(dui)那些有(you)咳嗽或血管神經性(xing)水腫而不(bu)能耐受ACEI者可(ke)以ARB取代,ARB聯合.ACEI治療對(dui)老年(nian)人心(xin)力衰竭患者的(de)(de)血壓控制、左心(xin)室重(zhong)塑作用優于兩種藥物的(de)(de)單獨治療,代表藥有(you)氯沙坦(tan)(10sar—tan)和(he)纈沙坦(tan)(valsartan)。
鈣(gai)拮抗(kang)藥:鈣(gai)拮抗(kang)藥對(dui)慢性收縮性心力衰(shuai)竭缺乏有效證據,臨(lin)床(chuang)試驗(yan)僅顯示氨氯(lv)地平(ping)和非(fei)洛地平(ping)在長期應用時對(dui)存活率(lv)無(wu)不利(li)影響,亦不提高生(sheng)存率(lv)。
血(xue)管擴張藥:適(shi)用(yong)于(yu)NYHAⅢ、Ⅳ級的(de)慢性收縮性心力(li)衰竭,尤(you)其對(dui)瓣(ban)膜(mo)反(fan)流(liu)性心臟(zang)病(bing)(二尖瓣(ban)、主動(dong)脈(mo)瓣(ban)關閉不(bu)全)、室間(jian)隔缺損,可減少反(fan)流(liu)或分流(liu),增加前向心輸出量(liang)。動(dong)脈(mo)擴張藥不(bu)宜用(yong)于(yu)阻塞(sai)性瓣(ban)膜(mo)病(bing)及左心室流(liu)出道梗阻的(de)患者,急性心肌梗死或心肌缺血(xue)引起的(de)心力(li)衰竭亦(yi)可選用(yong)硝酸酯類血(xue)管擴張藥。
環腺苷酸(suan)依賴性(xing)正性(xing)肌力(li)藥的靜(jing)脈應(ying)用:此(ci)類藥包括:β腎(shen)上腺素能(neng)激動(dong)藥,如多巴(ba)酚丁胺;磷酸(suan)二(er)酯酶抑制藥,如米力(li)農(nong)(nong)(mih·inone)、氨力(li)農(nong)(nong)(amrinone)等。由于(yu)缺乏有效的證據及考慮到此(ci)類藥物的毒(du)性(xing),僅適用于(yu)難(nan)治性(xing)心力(li)衰竭患者的短期應(ying)用(低(di)劑量多巴(ba)酚丁胺2~5ttg/(kg·min)或米力(li)農(nong)(nong)50tLg/kg負荷量,繼以0.375~0.750μg/(kg·min)。
以(yi)上治療方(fang)法不(bu)(bu)能(neng)同時用于一(yi)個老年人心力衰竭病人,不(bu)(bu)同治療方(fang)法的(de)(de)不(bu)(bu)良反應(ying)以(yi)及相互干(gan)擾妨礙了一(yi)些治療的(de)(de)應(ying)用,應(ying)根據病情選用不(bu)(bu)同藥物治療。
心(xin)衰(shuai)合(he)并(bing)(bing)(bing)心(xin)房顫動(房顫)的(de)治療(liao)(liao)(liao):快速房顫可誘發心(xin)衰(shuai),或使心(xin)衰(shuai)癥(zheng)狀(zhuang)惡化,對持續性房顫不(bu)易(yi)轉復為竇性心(xin)律(lv)者應(ying)聯合(he)應(ying)用(yong)地高辛及β受體阻斷藥,使心(xin)室率維持在(zai)70~80次/分(fen),對于近(jin)期(qi)出(chu)現房顫者可推薦使用(yong)低(di)劑量(liang)的(de)胺碘(dian)酮轉復,心(xin)衰(shuai)合(he)并(bing)(bing)(bing)房顫的(de)患者發生栓(shuan)塞并(bing)(bing)(bing)發癥(zheng)的(de)危險(xian)性明顯升高,需長期(qi)抗凝治療(liao)(liao)(liao),合(he)并(bing)(bing)(bing)房顫的(de)老(lao)年人心(xin)力衰(shuai)竭患者的(de)合(he)理治療(liao)(liao)(liao)措(cuo)施尚在(zai)進(jin)一步研(yan)究(jiu)中。
(1)鎮靜(jing)(jing):皮下或(huo)肌肉注射嗎啡5-10mg或(huo)杜冷丁50-100mg,使病人安靜(jing)(jing),擴張外周血管,減少(shao)回心血量,減輕呼吸困難。對老年人,神志不清,已有呼吸抑制,休克(ke)或(huo)合并肺(fei)部(bu)感染者(zhe)禁用。
(2)減少(shao)靜脈回(hui)流(liu):患者(zhe)取坐位或臥位,兩(liang)腿下(xia)垂,以減少(shao)靜脈回(hui)流(liu),必(bi)要(yao)時,可加止(zhi)血帶(dai)于四肢(zhi),輪流(liu)結扎三(san)個肢(zhi)體(ti),每(mei)5分(fen)(fen)鐘(zhong)換一肢(zhi)體(ti),平均每(mei)肢(zhi)體(ti)扎15分(fen)(fen)鐘(zhong),放(fang)松5分(fen)(fen)鐘(zhong),以保證(zheng)肢(zhi)體(ti)循環不受(shou)影響。
(3)吸氧:加壓高流(liu)量(liang)給氧每(mei)分(fen)鐘6-8升,可(ke)(ke)流(liu)經25-70%酒精(jing)后用鼻(bi)管(guan)吸入(ru),加壓可(ke)(ke)減少肺泡(pao)內液體滲出,酒精(jing)能降低泡(pao)沫(mo)的表面張力使(shi)泡(pao)沫(mo)破裂(lie),從而(er)改善(shan)通氣(qi),也可(ke)(ke)使(shi)用有機硅消(xiao)泡(pao)劑消(xiao)除泡(pao)沫(mo)。
(4)強(qiang)心(xin)藥:用(yong)洋地(di)黃類(lei)藥物者(zhe),可靜(jing)脈(mo)注射快(kuai)速作用(yong)的洋地(di)黃類(lei)制劑,如西地(di)蘭(lan)、毒毛旋花子(zi)甙k等,對二尖瓣狹窄所引起(qi)的肺(fei)水腫,除伴有心(xin)室率快(kuai)的心(xin)房顫動外,不用(yong)強(qiang)心(xin)藥,以免(mian)因(yin)右心(xin)室輸(shu)出(chu)量增(zeng)加(jia)而加(jia)重肺(fei)充血。
心(xin)衰控(kong)(kong)制得好的(de)話,病(bing)情是(shi)可以穩(wen)定下來的(de)。但就心(xin)血管病(bing)總體而(er)言,一旦得了(le)此病(bing),基本(ben)上都是(shi)慢性病(bing),需要長時(shi)間來控(kong)(kong)制;既然(ran)是(shi)慢性病(bing),就不是(shi)一個治愈的(de)問題,而(er)是(shi)一個控(kong)(kong)制的(de)問題。心(xin)力(li)衰竭也是(shi)一個控(kong)(kong)制的(de)問題,要完(wan)全恢復到和正常人一樣,是(shi)不容易的(de)。但這并(bing)不等于說,心(xin)衰病(bing)人就不能(neng)享有正常人的(de)生活,心(xin)衰病(bing)人病(bing)情穩(wen)定后,正常人一般的(de)活動都是(shi)可以做(zuo)的(de)。
老年心衰病人(ren)臨終征兆
心衰病(bing)人在去世(shi)之前大(da)多會出(chu)現(xian)(xian)胸口悶的(de)現(xian)(xian)象。這種現(xian)(xian)象如(ru)果發(fa)現(xian)(xian)不(bu)及時是(shi)會直(zhi)接導致死(si)亡的(de)。或者是(shi)突(tu)發(fa)嚴重呼吸困難;呼吸頻率達30~40次/分端坐呼吸面色灰(hui)白、發(fa)紺(gan)、極度煩躁、大(da)汗淋漓同時可(ke)頻發(fa)咳嗽等(deng)。
(1)心理調整
目前已(yi)明(ming)確心(xin)血(xue)管病(bing)(bing)的(de)發(fa)生(sheng)與發(fa)展,包括預后都與心(xin)理、情緒及社會(hui)(hui)刺激因素有(you)(you)關。良好的(de)心(xin)理狀態(tai),樂(le)觀豁達(da)的(de)情緒和較強的(de)社會(hui)(hui)生(sheng)活適應能(neng)力,可使個人(ren)神經――內分泌調(diao)節(jie)穩定、協調(diao),有(you)(you)助于(yu)預防及改(gai)善(shan)疾(ji)病(bing)(bing),提高(gao)生(sheng)活質量(liang)。因此,患者要保(bao)持(chi)健康心(xin)態(tai),樂(le)觀看(kan)待事(shi)物,遇事(shi)要冷靜,能(neng)看(kan)得開,想得通(tong),不為小(xiao)事(shi)斤(jin)斤(jin)計(ji)較。特(te)別是(shi)對待疾(ji)病(bing)(bing),要持(chi)“既(ji)來(lai)之(zhi),則安之(zhi)”的(de)態(tai)度,積(ji)極治(zhi)療(liao),但又不急于(yu)求成,胡亂(luan)求醫,這(zhe)樣將有(you)(you)利(li)于(yu)疾(ji)病(bing)(bing)康復。
(2)養成良好生活方式(shi)
良好生活(huo)方(fang)式包括(kuo)起居有時(shi)、飲食(shi)有節(jie)、生活(huo)規律、適(shi)當(dang)運動,以及戒(jie)煙、不飲酒或少飲酒等,這些都要依靠患(huan)者的自覺性來養成。
對于(yu)老年人心衰患者來說,養成良好生(sheng)活方式極為重(zhong)要(yao)(yao),是維(wei)持病情(qing)穩定和提高生(sheng)活質量的保證。雖(sui)然做(zuo)起來并不容(rong)易,但只(zhi)要(yao)(yao)重(zhong)視(shi),以(yi)認真的態度來對待,要(yao)(yao)做(zuo)到亦(yi)非很難,尤(you)其老年患者不受工作和其他意想不到事情(qing)的干擾,做(zuo)起來也相對容(rong)易些。
(3)遵照醫囑服藥
心(xin)(xin)衰(shuai)患(huan)者在(zai)醫(yi)院(yuan)糾正心(xin)(xin)衰(shuai)急(ji)性期(qi)癥狀后,大多(duo)仍(reng)需帶(dai)一(yi)定(ding)的(de)強心(xin)(xin)利(li)尿(niao)(niao)劑回家使用(yong)。由于(yu)強心(xin)(xin)利(li)尿(niao)(niao)劑具有(you)嚴格的(de)用(yong)藥(yao)要求,特別是強心(xin)(xin)甙類藥(yao)物,不按時(shi)或亂服(fu)用(yong)容(rong)易產生(sheng)毒性作用(yong),對健康(kang)危(wei)害很(hen)大,甚至有(you)生(sheng)命危(wei)險。故而(er)(er)患(huan)者必(bi)須遵照醫(yi)生(sheng)的(de)囑咐,按時(shi)按量服(fu)藥(yao),如有(you)不適(shi)及時(shi)請教醫(yi)生(sheng)而(er)(er)不是自行調(diao)整。此外(wai),在(zai)修養及緩解期(qi)間應定(ding)期(qi)去醫(yi)院(yuan)復查和接受醫(yi)生(sheng)指導。
(4)避免誘因
心(xin)衰(shuai)的急性發(fa)作大(da)多與呼吸道(dao)感染、勞(lao)累過度、情緒波動、飲食不當(暴飲暴食)及中斷藥(yao)物等有關,這些(xie)情況可(ke)稱之為心(xin)衰(shuai)誘(you)發(fa)因(yin)素(su)或危險因(yin)素(su)。據估計,約有80%~90%心(xin)血管疾病(bing)患(huan)者的心(xin)衰(shuai)發(fa)生,是由于上(shang)述因(yin)素(su)而誘(you)發(fa)的。如果能了解這些(xie)誘(you)發(fa)因(yin)素(su)并認(ren)真控制,對(dui)防(fang)治心(xin)衰(shuai)極(ji)為重要(yao),可(ke)大(da)大(da)降低復發(fa)率(lv)及病(bing)死率(lv)。
(5)認識(shi)疾病特點,采取(qu)干(gan)預措施
心衰具有長期性(xing)(xing)、反復性(xing)(xing)、復雜性(xing)(xing)、預后(hou)差(cha)、影響(xiang)日常(chang)生活和(he)費用需要(yao)大(da)等(deng)特點(dian),但同時(shi)要(yao)認識到它并非(fei)無法(fa)轉機。而轉機在于了解更多的疾病相關知識,掌握自我護理(li)(li)方法(fa),調整生活習慣(guan),自我管理(li)(li)疾病,求得盡量(liang)好(hao)的預后(hou)效果。
老年人減(jian)少(shao)心衰的(de)發生,可以從改善生活方(fang)式著(zhu)手(shou)。尤其(qi)是(shi)(shi)清(qing)涼、寒冷的(de)季節要(yao)注意保暖(nuan),減(jian)少(shao)感冒的(de)幾率。飲食(shi)方(fang)面(mian),喝水要(yao)適(shi)量(liang),不宜吃過于油(you)膩(ni)的(de)食(shi)物(wu),蛋(dan)黃,動(dong)(dong)物(wu)內(nei)臟和肥肉等(deng)的(de)攝入(ru)量(liang)有嚴(yan)格規定。同(tong)時,要(yao)適(shi)當(dang)進行鍛(duan)煉,最好每星期能進行兩、三次(ci),每次(ci)30分鐘(zhong)的(de)有氧運動(dong)(dong)。最后就是(shi)(shi)提醒患者,情緒的(de)控(kong)制(zhi)也是(shi)(shi)預防心衰的(de)關(guan)鍵,避免過分激動(dong)(dong)。
(1)限制鈉(na)鹽(yan)(yan)的攝(she)入。為(wei)預防和減輕水腫,應根據病情選用低鹽(yan)(yan)或(huo)無(wu)鹽(yan)(yan)飲食(shi)(shi)。低鹽(yan)(yan)即烹(peng)調時食(shi)(shi)鹽(yan)(yan)用量(liang)(liang)每(mei)天不超過2克,或(huo)相當于(yu)(yu)醬油10毫(hao)升。全天副(fu)食(shi)(shi)含鈉(na)量(liang)(liang)應少(shao)于(yu)(yu)1.5克。無(wu)鹽(yan)(yan)即烹(peng)調時不添加(jia)食(shi)(shi)鹽(yan)(yan)及醬油(油食(shi)(shi)品)。全天主副(fu)食(shi)(shi)中含鈉(na)量(liang)(liang)小于(yu)(yu)70毫(hao)克。大(da)量(liang)(liang)利尿治療時應適當增加(jia)食(shi)(shi)鹽(yan)(yan)的量(liang)(liang)以預防低鈉(na)綜合征。
(2)限制(zhi)水(shui)(shui)的(de)攝(she)(she)入。充血(xue)性(xing)心力(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)時,患(huan)者(zhe)的(de)液(ye)體攝(she)(she)入量一(yi)般限制(zhi)在每(mei)日(ri)1000~1500毫升(sheng)(夏季可為2000~3000毫升(sheng)),但應根據病情及個人習(xi)慣而有所(suo)不(bu)同。對于嚴(yan)重(zhong)心力(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie),尤其是(shi)伴(ban)有腎功能(neng)(neng)減退的(de)患(huan)者(zhe),由于排水(shui)(shui)能(neng)(neng)力(li)(li)減低(di),在采取低(di)鈉飲食的(de)同時,更應控制(zhi)水(shui)(shui)分的(de)攝(she)(she)入,否則可能(neng)(neng)引(yin)起稀釋性(xing)低(di)鈉血(xue)癥,導致頑固性(xing)心力(li)(li)衰(shuai)竭(jie)(jie)。一(yi)旦發生稀釋性(xing)低(di)鈉血(xue)癥,宜將液(ye)體攝(she)(she)入量限制(zhi)為500~1000毫升(sheng),并采用藥(yao)物治療。
(3)調節(jie)鉀(jia)的(de)(de)攝(she)入(ru)。鉀(jia)平衡失(shi)(shi)調是充(chong)血性心(xin)力衰竭(jie)患(huan)者最常出現(xian)的(de)(de)一種電解質(zhi)紊亂現(xian)象。臨床中(zhong)最常見的(de)(de)是缺鉀(jia),主要因為:鉀(jia)攝(she)入(ru)不(bu)足(zu)(由營養不(bu)良、食欲差、吸收不(bu)良等(deng)(deng)造(zao)成(cheng));鉀(jia)的(de)(de)額外(wai)丟失(shi)(shi)(由嘔吐(tu)、腹瀉等(deng)(deng)造(zao)成(cheng));鉀(jia)經腎(shen)(shen)臟排出過多(duo)(由腎(shen)(shen)病、腎(shen)(shen)上腺皮質(zhi)功能亢進、代(dai)謝性堿中(zhong)毒、利(li)尿(niao)(niao)劑(ji)治療(liao)等(deng)(deng)造(zao)成(cheng));以及其(qi)他(ta)情(qing)況,如胃腸(chang)外(wai)營養、透析等(deng)(deng)。缺鉀(jia)可(ke)引起腸(chang)麻痹、嚴重心(xin)律失(shi)(shi)常、呼(hu)吸麻痹等(deng)(deng),并易誘(you)發洋(yang)地(di)黃(huang)中(zhong)毒,造(zao)成(cheng)嚴重后果。故對長(chang)期使用利(li)尿(niao)(niao)劑(ji)治療(liao)的(de)(de)病人應(ying)鼓(gu)勵其(qi)多(duo)攝(she)食含鉀(jia)量較高的(de)(de)食物,如香蕉(jiao)、橘子、棗、番木瓜(gua)等(deng)(deng)。必要時應(ying)進行(xing)補鉀(jia)治療(liao),也可(ke)將排鉀(jia)與保鉀(jia)利(li)尿(niao)(niao)劑(ji)配合應(ying)用,或與含鉀(jia)量較高的(de)(de)利(li)尿(niao)(niao)中(zhong)草(cao)藥,如金錢草(cao)、苜蓿草(cao)、木通、夏(xia)枯(ku)草(cao)、牛膝、玉(yu)米須、魚腥草(cao)、茯苓等(deng)(deng)合用。
另(ling)一方(fang)面(mian),當(dang)鉀(jia)(jia)的(de)排泄量低于攝入量時,可產生高鉀(jia)(jia)血癥,見于嚴重的(de)心力衰竭,或(huo)伴有腎功能減(jian)損以及(ji)不恰(qia)當(dang)地應用(yong)保(bao)鉀(jia)(jia)利(li)尿劑(ji)。輕度(du)(du)患者(zhe)只需控制(zhi)飲(yin)食中鉀(jia)(jia)和鈉以及(ji)停用(yong)保(bao)鉀(jia)(jia)利(li)尿劑(ji)即(ji)可,中度(du)(du)或(huo)重度(du)(du)高鉀(jia)(jia)血癥者(zhe),宜立(li)即(ji)采(cai)用(yong)藥物治療(liao)。
(4)熱(re)量和蛋(dan)白(bai)(bai)質(zhi)不(bu)(bu)宜(yi)(yi)過多。一(yi)般說(shuo)來,對蛋(dan)白(bai)(bai)質(zhi)的(de)攝(she)入量不(bu)(bu)必限制過嚴,每(mei)天每(mei)公(gong)斤體(ti)(ti)重(zhong)1克(ke)(ke)為宜(yi)(yi)。但(dan)當心衰嚴重(zhong)時,則宜(yi)(yi)將蛋(dan)白(bai)(bai)質(zhi)的(de)供給量減少(shao)到每(mei)天每(mei)公(gong)斤體(ti)(ti)重(zhong)0.8克(ke)(ke)。蛋(dan)白(bai)(bai)質(zhi)(蛋(dan)白(bai)(bai)質(zhi)食(shi)品(pin))的(de)特(te)殊動力學(xue)作用可(ke)能增加心臟額外的(de)能量(能量食(shi)品(pin))要(yao)求和增加機(ji)體(ti)(ti)的(de)代謝率,故應給予不(bu)(bu)同(tong)程度的(de)限制。肥胖對循環、呼吸都是(shi)不(bu)(bu)利的(de),特(te)別是(shi)當心力衰竭發(fa)生時,對肺容(rong)積(ji)和心臟都有不(bu)(bu)良(liang)影(ying)響;而(er)且肥胖還可(ke)加重(zhong)心臟本身(shen)的(de)負(fu)擔。因此,患(huan)者宜(yi)(yi)采(cai)用低熱(re)量飲食(shi),既可(ke)使其(qi)體(ti)(ti)重(zhong)維持(chi)正常或略低于正常水平,又(you)能減少(shao)身(shen)體(ti)(ti)的(de)氧消耗,從而(er)減輕心臟的(de)負(fu)荷。
(5)碳(tan)水(shui)(shui)化合物適(shi)量(liang)。每天供給(gei)300~350克碳(tan)水(shui)(shui)化合物較為適(shi)宜(yi)。碳(tan)水(shui)(shui)化合物易于消化(消化食(shi)品),在胃(wei)中停(ting)留(liu)時(shi)間短,排空(kong)快,可減(jian)輕(qing)心臟(zang)受胃(wei)膨(peng)脹(zhang)的壓迫。宜(yi)選食(shi)含淀粉及(ji)多糖類(lei)食(shi)物,避免過食(shi)蔗糖及(ji)甜點(dian)心等,以預防脹(zhang)氣(qi)、肥胖及(ji)甘(gan)油(you)三酯升高。
(6)限制(zhi)(zhi)脂肪。肥胖者應注(zhu)意控(kong)制(zhi)(zhi)脂肪的(de)攝(she)入(ru)量。因為脂肪產熱量高,不(bu)利(li)于消化,在胃(wei)內停(ting)留時間較長,使胃(wei)飽(bao)脹不(bu)適(shi);還能抑(yi)制(zhi)(zhi)胃(wei)酸分(fen)泌,影響消化。
(7)補充維生素(su)(su)。充血性心力衰竭(jie)患者一般胃(wei)納較差,加上低鈉(na)飲(yin)食(shi)(shi)缺乏味道(dao),故膳食(shi)(shi)應(ying)富含(han)多種(zhong)維生素(su)(su)(維生素(su)(su)食(shi)(shi)品(pin)),可多吃些鮮嫩蔬菜(蔬菜食(shi)(shi)品(pin))、水果(guo)(水果(guo)食(shi)(shi)品(pin)),必要時(shi)應(ying)口服補充B族維生素(su)(su)和維生素(su)(su)C等。
(1)營養和飲食(shi)
心衰患者(zhe)(zhe)適宜低(di)脂肪低(di)鹽飲食。輕度心衰者(zhe)(zhe)鈉(na)的(de)攝入應控制(zhi)在2-3g/天(tian),相當于(yu)食鹽5-7.5g;中、重(zhong)度心衰鈉(na)攝入應低(di)于(yu)2g/天(tian)。如(ru)合(he)并低(di)鈉(na)血(xue)癥應在限制(zhi)水攝入的(de)基(ji)礎上,適量增加鈉(na)的(de)攝入。如(ru)果體(ti)重(zhong)超標(biao)應減輕體(ti)重(zhong),如(ru)明顯消瘦者(zhe)(zhe)應給(gei)予營養支持,嚴重(zhong)者(zhe)(zhe)可給(gei)與白蛋白。
(2)限水
每日飲(yin)食飲(yin)水中的液體總量(liang)應(ying)控(kong)制(zhi)在1.5-2.0L為(wei)宜,如嚴重心衰者要求嚴格控(kong)制(zhi)入水量(liang),包括治療輸液。
(3)吸氧
心(xin)力(li)衰竭沒有(you)吸氧的(de)指征(zheng),但(dan)對于伴有(you)睡眠呼吸障礙(ai)、呼吸系統(tong)疾病者可給予低(di)流(liu)量吸氧改善低(di)氧血癥,不能以高流(liu)量或高純度氧氣吸入。
(4)戒煙限酒
心衰(shuai)病人絕(jue)對禁止吸煙,可以少量飲酒,一般人每日至多可飲葡萄酒100毫升,或白酒1兩;如為酒精性心肌病引(yin)起(qi)的心衰(shuai),必須(xu)完(wan)全(quan)戒酒。
(5)心理和精神治療
部分心(xin)衰(shuai)患(huan)者(zhe)伴有抑(yi)郁(yu)、焦慮和孤獨等(deng)心(xin)理障(zhang)礙,合適的(de)心(xin)理疏(shu)導、規律的(de)生活(huo)、豐富(fu)的(de)業(ye)余生活(huo)可一定程度(du)上(shang)改(gai)善上(shang)述精神問題,減輕心(xin)衰(shuai);嚴(yan)重者(zhe)可酌情給予抗焦慮或抗抑(yi)郁(yu)藥(yao)物。
(6)定期復查
對于病情不穩定,在規律治療時仍有簡單心衰癥狀的中老年患者建議(yi)3-6個月進行門診復(fu)查或住院治療。病情(qing)穩定的患者可根據情(qing)況1-2年進行門診復(fu)查。
進行的項目為常規檢(jian)(jian)驗:肝腎功能、電(dian)解質、心(xin)電(dian)圖、心(xin)臟(zang)超聲(sheng)檢(jian)(jian)查。對于由其他疾病就診或住(zhu)院的患者(zhe)宜重復檢(jian)(jian)查心(xin)臟(zang)超聲(sheng)檢(jian)(jian)查,評估心(xin)臟(zang)重構的嚴重程度。